Flu Like Syndrome

Diagnos

De ospecifika influensaliknande symtomen före exanthemen, som kanske aldrig uppträder, särskilt hos personer med mörk hudfärg, är nästan omöjliga att känna igen som lusburen tyfus eller murintyfus.4,6,72 Tyfus har historiskt sett förväxlats med malaria och tyfus och feldiagnostiseras ofta i Afrika eftersom dessa två sjukdomar för närvarande förekommer i liknande miljöer där.34,39,40,110 I Sydostasien förväxlas murintyfus ofta med busktyfus och leptospiros.111

Prominent hosta och lungtecken tyder på pneumoni eller bronkit; neurologiska tecken med eller utan CSF-avvikelser ger anledning att överväga viral eller bakteriell meningoencefalit; gastrointestinala symtom och bukömhet tyder på viral och bakteriell enterokolit eller akut kirurgisk buk; förhöjda leverenzymer eller gulsot tyder på möjligheten av viral hepatit. Differentialdiagnosen omfattar tyfoidfeber, skovfeber, malaria, leptospiros, arbovirala, enterovirala, filovirala och arenavirala infektioner, meningokockemi, mässling, sekundär syfilis och toxiskt chocksyndrom. Även när murintyfusinfektioner är välkända för läkarkåren ställs den första korrekta kliniska diagnosen endast i 10 % av fallen.72 Burundi-epidemin av tyfus upptäcktes, efter år av smältande aktivitet, först när man undersökte dödsfallet hos en schweizisk sjuksköterska som omedelbart hade repatrierats. Murintyfus är en av de vanligaste febrila sjukdomarna i tropikerna men förblir vanligen feldiagnostiserad hos dem som söker läkarvård och odiagnostiserad hos dem som inte har tillgång till hälsovård. Tyfusinfektioner förekommer också hos resenärer som återvänder från endemiska områden.110,112,113

Ofta är den första ledtråden om en tyfusgruppsinfektion ett serologiskt resultat, även de minst känsliga och minst specifika av dessa är inte nödvändigtvis tillgängliga på många tropiska platser. Även om den serologiska diagnosen av rickettsiasjukdomar i allmänhet är retrospektiv, ger den relativt långa inkubationstiden och den sena tidpunkten i förloppet när tyfusinfektion vanligen anses föreligga tid för generering av ett påvisbart antikroppssvar i det första serumprovet från vissa patienter.114 Den omfattande korsreaktiviteten mellan rickettsior i tyfusgruppen gör det möjligt att använda någon av dem som testantigen, men det går inte att enkelt påvisa vilket agens som stimulerade antikroppssvaret. Mindre än hälften av patienterna med epidemisk tyfus har en fyra gånger högre titer mot R. prowazekii än mot R. typhi. Korsabsorption är visserligen möjlig att ställa en specifik diagnos, men den är arbetskrävande, dyr och genomförs sällan.115 Standarden är den indirekta immunofluorescerande antikroppsanalysen (IFA), som kräver ett ultraviolett mikroskop som sällan är tillgängligt i resurssvaga miljöer.116 En immunglobulin G (IgG)-titer på 128 eller en IgM-titer på 32 anses vara diagnostisk. Cutoff-titern bör bestämmas av prevalensen och titrarna av antikroppar hos lokala friska personer. Serodiagnostik kan uppnås med hjälp av blod som spottats på filterpapper och skickats till ett referenslaboratorium.117 Den indirekta immunoperoxidas-antikroppsanalysen kräver endast ett ljusmikroskop och har samma känslighet och specificitet som IFA.4,5,52 En jämförelse av en snabb, enkel punkt-enzymanknuten immunosorbentanalys (ELISA) med IFA och det historiska, men numera ålderdomliga, Weil-Felix Proteus-agglutinationstestet visade att punkt-ELISA:s sensitivitet och specificitet var 89 % respektive 98 %, och att Proteus OX-19-agglutinationen hade en sensitivitet och specificitet på 72 % respektive 98 % vid en cutoff-titer på 320.114,118 I vissa miljöer är till och med Proteus OX-19-agglutinationen ett användbart verktyg för att känna igen förekomsten av tyfusfeber. Huruvida patienter med rekrydescerande tyfus producerar IgM-antikroppar mot R. prowazekii eller inte är kontroversiellt.119

Immunohistologiskt påvisande av rickettsier från tyfusgruppen i en kutantbiopsi eller nekropsvävnader fastställer diagnosen tyfusgruppsinfektion.89,120,121 För en etiologisk diagnos av en infektion med en specifik Rickettsia-art krävs isolering och identifiering av de obligat intracellulära organismerna i cellodling (t.ex, skalflaskans centrifugeringsförstärkta system), eller polymeraskedjereaktionsamplifiering (PCR) av en Rickettsia-gen och identifiering av arten genom analys av restriktionsfragmentlängdspolymorfism eller sekvensering.59,122-125, Även om dessa metoder inte är rutinmässigt tillgängliga på grund av kostnaden och brist på expertis inom Rickettsiologi, fastställer deras selektiva tillämpning förekomsten av och stimulerar medvetenheten om de olika typhusfeberna i en viss region. R. prowazekii kan påvisas med PCR i löss som avlägsnats från patienter även efter att ha skickats via post till ett referenslaboratorium.126 I slutändan är en snabb presumtiv diagnos av den enskilda patienten beroende av välgrundad klinisk misstanke. Genomförandet av folkhälsoåtgärder för att bekämpa epidemisk tyfus eller råttor och råttloppor är beroende av en exakt diagnos. Det är mycket osannolikt att en bioterroristattack med aerosolöverförd tyfus skulle kunna betraktas som diagnostisk innan utslag uppträder, kanske inte ens då.17