Grippeähnliches Syndrom

Diagnose

Die unspezifischen grippeähnlichen Symptome vor dem Auftreten des Exanthems, die insbesondere bei dunkelhäutigen Personen nie auftreten können, sind kaum als durch Läuse übertragener Typhus oder muriner Typhus zu erkennen.4,6,72 Typhus wurde in der Vergangenheit mit Malaria und Typhus verwechselt und wird in Afrika häufig fehldiagnostiziert, da diese beiden Krankheiten dort derzeit unter ähnlichen Bedingungen auftreten.34,39,40,110 In Südostasien wird der murine Typhus häufig mit Scrub-Typhus und Leptospirose verwechselt.111

Prominenter Husten und pulmonale Anzeichen deuten auf eine Lungenentzündung oder Bronchitis hin; neurologische Anzeichen mit oder ohne Liquoranomalien lassen an eine virale oder bakterielle Meningoenzephalitis denken; gastrointestinale Symptome und abdominale Empfindlichkeit deuten auf eine virale und bakterielle Enterokolitis oder ein akutes chirurgisches Abdomen hin; erhöhte Leberenzyme oder Gelbsucht deuten auf eine mögliche virale Hepatitis hin. Die Differentialdiagnose umfasst Typhus, Rückfallfieber, Malaria, Leptospirose, arbovirale, enterovirale, filovirale und arenavirale Infektionen, Meningokokken, Masern, sekundäre Syphilis und das toxische Schocksyndrom. Selbst in den Fällen, in denen Murinustyphus-Infektionen in der medizinischen Fachwelt gut bekannt sind, wird nur in 10 % der Fälle eine korrekte klinische Diagnose gestellt.72 Die Typhusepidemie in Burundi wurde nach Jahren schwelender Aktivität erst durch die Untersuchung des Todes einer notfallmäßig repatriierten Schweizer Krankenschwester erkannt. Murinustyphus gehört zu den häufigsten fieberhaften Erkrankungen in den Tropen, wird aber in der Regel bei denjenigen, die medizinische Hilfe suchen, falsch diagnostiziert und bei denjenigen, die keinen Zugang zu medizinischer Versorgung haben, nicht diagnostiziert. Typhus-Infektionen treten auch bei Reisenden auf, die aus endemischen Gebieten zurückkehren.110,112,113

Oftmals ist der erste Hinweis auf eine Infektion mit der Typhus-Gruppe ein serologisches Ergebnis, von denen selbst die am wenigsten empfindlichen und am wenigsten spezifischen in vielen tropischen Gebieten nicht unbedingt verfügbar sind. Obwohl die serologische Diagnose von Rickettsien-Erkrankungen in der Regel retrospektiv erfolgt, lassen die relativ lange Inkubationszeit und der späte Zeitpunkt, zu dem eine Typhus-Infektion in der Regel in Betracht gezogen wird, Zeit für die Bildung einer nachweisbaren Antikörperreaktion in der ersten Serumprobe einiger Patienten.114 Die weitreichende Kreuzreaktivität zwischen den Rickettsien der Typhus-Gruppe erlaubt die Verwendung eines dieser Erreger als Testantigen, erlaubt aber nicht den einfachen Nachweis, welcher Erreger die Antikörperreaktion stimuliert hat. Weniger als die Hälfte der Patienten mit epidemischem Typhus haben einen vierfach höheren Titer gegen R. prowazekii als gegen R. typhi. Die Kreuzabsorption, die zwar eine spezifische Diagnose ermöglicht, ist mühsam, teuer und wird nur selten durchgeführt.115 Der Standard ist der indirekte Immunfluoreszenz-Antikörpertest (IFA), für den ein Ultraviolettmikroskop erforderlich ist, das in ressourcenbeschränkten Umgebungen nur selten zur Verfügung steht.116 Ein Immunglobulin G (IgG)-Titer von 128 oder ein IgM-Titer von 32 gilt als diagnostisch. Der Cutoff-Titer sollte anhand der Prävalenz und der Titer von Antikörpern bei gesunden Personen vor Ort bestimmt werden. Die Serodiagnose kann aus Blut erfolgen, das auf Filterpapier getupft und an ein Referenzlabor geschickt wird.117 Der indirekte Immunoperoxidase-Antikörpertest erfordert nur ein Lichtmikroskop und hat die gleiche Empfindlichkeit und Spezifität wie der IFA.4,5,52 Der Vergleich eines schnellen, einfachen enzymatischen Immunoassays (ELISA) mit IFA und dem historischen, aber inzwischen veralteten Weil-Felix-Proteus-Agglutinationstest ergab eine Sensitivität und Spezifität des ELISA von 89 % bzw. 98 % und der Proteus OX-19-Agglutination von 72 % bzw. 98 % bei einem Cutoff-Titer von 320.114,118 In bestimmten Situationen ist sogar die Proteus OX-19-Agglutination ein nützliches Instrument zur Erkennung von Typhusfieber. Ob Patienten mit rezidivierendem Typhus IgM-Antikörper gegen R. prowazekii produzieren, ist umstritten.119

Der immunhistologische Nachweis von Rickettsien der Typhus-Gruppe in einer Hautbiopsie oder in Nekropsie-Gewebe stellt die Diagnose einer Typhus-Gruppen-Infektion.89,120,121 Eine ätiologische Diagnose einer spezifischen Rickettsia-Spezies-Infektion erfordert die Isolierung und Identifizierung der obligat intrazellulären Organismen in Zellkultur (z. B., (z. B. zentrifugationsunterstütztes System) oder die Polymerase-Kettenreaktion (PCR) zur Amplifikation eines Rickettsien-Gens und die Identifizierung der Spezies durch Restriktionsfragment-Längen-Polymorphismus-Analyse oder Sequenzierung.59,122-125 Diese Methoden sind zwar aufgrund der Kosten und des Mangels an Fachwissen in der Rickettsiologie nicht routinemäßig verfügbar, doch ihre selektive Anwendung belegt das Vorhandensein von Rickettsien und fördert das Bewusstsein für die verschiedenen Typhusarten in einer bestimmten Region. R. prowazekii kann mittels PCR in Läusen nachgewiesen werden, die Patienten entnommen wurden, selbst wenn diese per Post an ein Referenzlabor geschickt wurden.126 Letztendlich hängt die rechtzeitige Verdachtsdiagnose des einzelnen Patienten von einem sachkundigen klinischen Verdacht ab. Die Durchführung von Maßnahmen des öffentlichen Gesundheitswesens zur Bekämpfung von epidemischem Typhus oder Ratten und Rattenflöhen hängt von einer präzisen Diagnose ab. Bei einem bioterroristischen Angriff mit aerosolübertragenem Typhus wäre es sehr unwahrscheinlich, dass die Diagnose vor dem Auftreten des Ausschlags gestellt wird, möglicherweise nicht einmal dann.17