Deformitet

Prejudicerad INTERTROCHANTERISK OSTEOTOMI

Intertrotanterisk femurosteotomi kan ge upphov till en betydande deformitet i det metafysiska området av lårbenet; det är logiskt att förvänta sig att konvertering till höftledsreplantation kan vara svårare och att man därför kan förvänta sig fler perioperativa komplikationer och även ett inflytande på kvaliteten på långtidsresultaten. Det är osäkert vilken roll kortikaldefekter orsakade av skruvborttagning spelar när det gäller att orsaka proteslossning, men verkar vara inblandad i vissa fall.21 Förekomsten av kortikalhål kan försämra kvaliteten på interdigiteringen mellan cement och ben, och de små cementpenetrationerna genom skruvhålen kan fungera som spänningshöjare i manteln och underlätta lossning. Även i fall av ocementerad stamimplantation kan förekomsten av skruvhål öka risken för intraoperativ femurfraktur.

Indikationerna för intertrokantär osteotomi22 bör följas strikt och ingreppet utföras, varvid man bör se till att extremitetens mekaniska axel bibehålls och att anatomin hos det proximala femuret inte förvrängs. Rutinmässigt avlägsnande av hårdvara efter osteotomins läkning är enkelt och förnuftigt. När konvertering till höftprotes blir nödvändig kan man med hjälp av korrekt preoperativ planering avgöra om ett tvåstegsförfarande är lämpligt, om den förändrade anatomin kan anpassas till protesen eller om det kommer att behövas en osteotomi för att ”upphäva” den tidigare osteotomin. Vid tidigare varus intertrokantär osteotomi ligger ofta den större trokanter direkt över femurkanalen och en trokantär osteotomi eller glidning är nödvändig för att undvika skador på abduktorerna under operationen och för att återställa höftledsmekaniken.

Dupont och Charnley23 rapporterade först om 121 proximala femurosteotomier som konverterades till total höftledsartroplastik och som följdes under ett år. Resultaten med denna korta uppföljning var tillfredsställande, med 87 % av patienterna utan smärta och med betydligt förbättrat rörelseomfång. Inga uppgifter gavs om komplikationer, långsiktig lossning eller revisionsfrekvens.

Benke och medarbetare24 granskade 105 femorala osteotomier som konverterats till cementerad total höftledsartroplastik och följdes i genomsnitt 4,7 år. Åttiotvå procent av patienterna hade liten eller ingen smärta och 75 procent kunde gå långa sträckor. Infektionsfrekvensen var 8,6 %, och tekniska svårigheter, inklusive trasiga skruvar och frakturer i lårbensskaftet, förekom hos 17,1 %. Långtidsrevision eller radiografisk lossningsfrekvens uppgavs inte.

DeCoster och medarbetare25 rapporterade tre fall där en biplanär reosteotomi i nivå med den mindre trochanter behövdes för att korrigera den vinklade deformationen från en tidigare Southwick-osteotomi för glidande kapital femorala epifysen. Med en genomsnittlig uppföljning på tre år hade alla patienterna fått en union av osteotomin och ett lyckat kliniskt resultat. Alla patienter mår bra vid 10-årsuppföljningen.

Ferguson och medarbetare21 rapporterade 305 totala höftledsartroplastier hos 290 patienter som hade en tidigare misslyckad intertrochantär osteotomi. 215 höfter följdes upp i minst 5 år. Den femorala komponenten cementerades alltid utan samtidig femoral osteotomi, även om detta ibland krävde användning av en rak eller speciellt böjd komponent. Det fanns en hög förekomst av operativa tekniska problem (23 %), komplikationer (24,9 %) och aseptiska revisioner (14,9 %). Femurfraktur eller perforation förekom i 7 av 307 höfter.

Inferior överlevnad av cementerad total höftledsartroplastik har rapporterats efter tidigare femoral osteotomi. Boos och medarbetare26 rapporterade en jämförelse av 74 totala höftartroplastiker efter femoral osteotomi med en diagnosmatchad kontrollgrupp med 74 primära ingrepp som utfördes under samma period.3 Inom en uppföljning från 5 till 10 år hittades ingen signifikant skillnad i frekvensen perioperativa komplikationer (11 % vardera) eller i septisk (8 % jämfört med 3 %) och aseptisk (4 % vardera) revision. Förbättrad överlevnad observerades i gruppen utan tidigare osteotomi (90 % vs. 82 %). De enda signifikanta skillnaderna var en högre andel trokanterosteotomi (88 % vs. 14 %) och en längre operationstid i osteotomigruppen. Författarna drog slutsatsen att total höftledsartroplastik efter tidigare osteotomi är tekniskt mer krävande men inte nödvändigtvis förknippad med en högre komplikationsfrekvens.

Shinar och Harris27 granskade 22 primära cementerade totala höftledsartroplastiker som utfördes av en enda kirurg efter misslyckade proximala femorala osteotomier och följdes i genomsnitt i 15,8 år. Åtta rekonstruktioner krävde anpassade miniatyr- eller kalkarersättningskomponenter. Två av 19 femurkomponenter (10,5 %) reviderades på grund av aseptisk lossning, och ytterligare två femurkomponenter var lösa. Intertrokantär osteotomi påverkade i allmänhet inte de förväntade utmärkta resultaten av femurkomponenten med modern cementeringsteknik. Svår deformitet efter subtrokantär osteotomi påverkade dock resultatet negativt.

Uncementerade implantat kan också lösa sig hos patienter med femoral deformitet främst på grund av att deformiteten kan äventyra protesens initiala passform och fixering i benet. Det finns begränsade data för att utvärdera vilken effekt femoral deformitet har på tillförlitligheten och hållbarheten av ocementerad femurfixering. Breusch och medarbetare28 rapporterade 48 höfter hos 45 patienter som hade genomgått konvertering av total höftledsartroplastik med ocementerade stänglar för en misslyckad intertrokantär osteotomi av höften efter i genomsnitt 12 år. Den genomsnittliga uppföljningstiden var 11 år. Tre patienter (tre höfter) genomgick femurrevision – en på grund av infektion och två på grund av aseptisk lossning av stammen. Överlevnaden för stammen var 94 % efter 10 år, och överlevnaden med femurrevision för aseptisk lossning som slutpunkt var 96 %. Medianvärdet för Harris Hip Score vid uppföljningen var 80 poäng. Radioluenta linjer i Gruen-zonerna 1 och 7 förekom i 14 % respektive 18 % av höfterna. Det fanns inga radiografiska tecken på femoral osteolys, stress-sköldning eller lossning.

I fall av katastrofal dysplasi, osteogenesis imperfecta,29 eller fibrös dysplasi med en betydande femoral deformitet kan osteotomi på en eller flera nivåer behövas för att omjustera femoralkanalen och möjliggöra insättning av en femoralprotes. Peltonen och medarbetare30 beskrev tre fall av diastrofisk dysplasi där en förkortande femurosteotomi på en nivå i kombination med en överföring av större trochanter och tenotomier gav goda resultat. En osteotomi i två nivåer av proximal och distal femur krävdes för att återställa den förvrängda femurkanalens anatomi hos en av våra patienter med fibrös dysplasi som hade genomgått en tidigare proximal femurosteotomi.4

I fall av vinklad femurdeformitet (Pagets sjukdom) som inte kan förbigås med en långskaftad femurkomponent, kan en korrigerande osteotomi vara tillämplig. Deformitetens topp rekommenderas vanligtvis som osteotomiplats, och en biplanär osteotomi används oftast2,4

.