Zoom asupra gonioscopiei

O mare dezbatere pare să facă ravagii în cercurile de optometrie cu privire la pronunția gonioscopiei. Dacă spuneți „go-knee-ah-scopy” sau „gah-knee-ah-scopy” depinde în mare măsură de locația dvs. geografică particulară sau de alma mater a școlii de optometrie. Indiferent de care parte a acestei mari schisme vă aflați, tehnica de examinare în sine rămâne una dintre cele mai lămuritoare disponibile pentru optometriști.

Este esențială în diferențierea subtipului de glaucom și în determinarea intervențiilor adecvate de tratament medical sau chirurgical. În plus față de utilizarea sa în clasificarea glaucomului, gonioscopia ajută la evaluarea chisturilor și tumorilor irisului, la examinarea neovascularizării unghiului camerei anterioare și la căutarea corpurilor străine intraoculare.

Deși valoarea gonioscopiei este evidentă, două studii separate care au analizat dosarele pacienților arată că mai puțin de jumătate dintre pacienții cu glaucom primar cu unghi deschis (POAG) au avut o singură procedură de gonioscopie în timpul examinării inițiale a glaucomului.1,2 Poate că medicii întâmpină dificultăți în obținerea unor vizualizări adecvate din cauza unei tehnici necorespunzătoare, a cooperării slabe a pacientului sau a lipsei de practică. Acest lucru s-ar putea datora, în parte, utilizării crescute a unor tehnologii mai noi, cum ar fi OCT de cameră anterioară, biomicroscopia cu ultrasunete sau o încredere excesivă în estimarea unghiului Van Herick. Noile tehnologii ne permit să evaluăm pacienții în moduri noi și chiar permit medicilor optometriști să delege mai mult către tehnicieni. Oricât de benefice ar fi noile tehnici, doar gonioscopia ne permite să vizualizăm întregul unghi al camerei anterioare. Gonioscopia este singura tehnică care permite clinicienilor să vadă unghiul în culori reale, spre deosebire de imaginile de secțiune transversală interpolate și prezentate pe un ecran.

Pentru a obține o vedere bună, asigurați-vă că pacientul are bărbia pe suportul pentru bărbie și fruntea sprijinită pe suportul pentru frunte.	Asigurați-vă că îi explicați pacientului că urmează să contactați ochiul. Nu vă fie teamă să folosiți o mică presiune ușoară pentru a aspira lentila pe ochi. Asigurați-vă că lentila pe care o folosiți este cea potrivită pentru unghiul pe care încercați să îl vizualizați.

Pentru că razele de lumină din unghiul camerei anterioare suferă o reflexie internă totală la interfața cornee-aer, este imposibil să vizualizați unghiul fără ajutor. Acesta este motivul pentru care avem nevoie de o lentilă de gonioscopie. Razele de lumină sunt capabile să treacă direct în lentilă datorită indicelui de refracție mai mare al acesteia, apoi continuă prin lentilă pentru a fi vizualizate de către clinician. Această capacitate de a vedea unghiul in vivo ajută la evaluarea pigmentării unghiului, la recunoașterea sângelui în canalul lui Schlemm și la diferențierea rapidă între închiderea unghiului apozițional și cea a unghiului sinechial.

Acest articol oferă o trecere în revistă a tehnicilor și strategiilor adecvate de gonioscopie pentru a avea succes, chiar și cu cei mai temători pacienți ai dumneavoastră. Așadar, stați pe spate, relaxați-vă și savurați-vă băutura carbogazoasă preferată, fie că este un suc, o cola sau un pop. Indiferent unde locuiți, ce școală ați urmat sau cum o numiți, tehnicile și abilitățile necesare pentru o gonioscopie de succes sunt aceleași.

Lentilele

Direct sau indirect? Goldmann sau Sussman? Trei oglinzi sau patru oglinzi sau șase oglinzi? Cu flanșă sau fără flanșă? Există mai multe tipuri de lentile de gonioscopie pentru vizualizarea unghiului, iar cea pe care ar trebui să o folosiți depinde de ceea ce încercați să vizualizați.

Gonioscopia îi ajută pe medici să vadă, de la posterior la anterior, irisul, banda corpului ciliar, pintenul scleral, rețeaua trabeculară pigmentată posterioară, rețeaua trabeculară anterioară mai puțin pigmentată și linia lui Schwalbe. Faceți clic pe imagine pentru a o mări.

Lentilele directe sunt utilizate de obicei doar de către chirurgii specializați în glaucom. Acestea sunt lentile convexe groase folosite în sala de operație pe pacienți sedați, în decubit dorsal. Lentilele directe sunt destul de nepractice în mediul clinic optometric. În schimb, lentilele de gonioscopie indirectă au o suprafață de contact concavă și folosesc o oglindă pentru a reflecta lumina din unghi către observator. Această metodă de gonioscopie este practică și ușor de realizat cu un pacient în poziție verticală așezat la o lampă cu fantă.

Lentilele indirecte folosesc o oglindă pentru a reflecta razele de lumină care ies din unghi spre examinator și oferă o imagine în oglindă a unghiului opus oglinzii. Există numeroase stiluri de lentile indirecte, cu număr variabil de oglinzi și raze de curbură a porțiunii care intră în contact cu corneea. Ele pot fi clasificate, în general, în lentile cu diametru mare, care nu comprimă corneea, și lentile cu diametru mic, capabile de gonioscopie de compresie.

Când unghiurile bune devin rele

Examinarea pacienților cu ajutorul gonioscopiei poate dezvălui aceste potențiale probleme.

Hiperpigmentare. Pacienții cu hiperpigmentare trebuie monitorizați pentru dezvoltarea sindromului de dispersie a pigmentului sau a glaucomului, a sindromului de pseudoexfoliere sau a glaucomului, sau a recesiunii unghiului, deoarece este probabil rezultatul unui traumatism care poate elibera pigment în unghi.

Embriotaxon posterior. Aceasta este o linie a lui Schwalbe deplasată anterior. La examinarea cu lampa cu fantă veți vedea o linie subțire, albă, de obicei la limbul temporal. Această joncțiune între plasa trabeculară și cornee poate forma o creastă care urmează curba limbusului. Un embriotaxon posterior poate fi prezent la până la 24% din populație și este o constatare benignă în mod izolat, dar poate fi asociat cu afecțiuni cu o prevalență ridicată a glaucomului.9,10 Ocazional, veți găsi mici fire de iris, sau procese irisale, care vor ajunge în față și vor adera la embriotaxonul posterior. Din nou, în cazurile ușoare, acest lucru nu reprezintă o preocupare, dar cazurile severe de procese ale irisului pot împiedica ieșirea apei apoase.

Linia lui Sampaolesi. Atunci când pigmentul se găsește anterior sau de-a lungul liniei lui Schwalbe, se numește linia lui Sampaolesi. Deși aceasta poate fi idiopatică, prezența unei linii a lui Sampaolesi poate fi asociată atât cu sindromul pigmentar și glaucom, cât și cu sindromul de pseudoexfoliere și glaucom. Dacă observați o linie a lui Sampaolesi, veți avea de obicei hiperpigmentare în tot unghiul, în special în plasa trabeculară.

Vedeți roșu? Va veni un moment în care veți vedea sânge în canalul lui Schlemm. Acesta este un semn de presiune crescută în ochi sau de presiune venoasă episclerală crescută, care ar putea fi chiar de la lentila dumneavoastră gonio. Alte etiologii ale presiunii venoase episclerale crescute pot proveni din sindromul Sturge-Weber, o fistulă durală sau a sinusului cavernos carotidian, obstrucția venei cave superioare sau oftalmopatia tiroidiană.11 Desigur, alte puncte de vedere roșii ar putea include o himeră de la o leziune oculară recentă sau temuta neovascularizare. Probabil că sunteți conștienți de posibilitatea neovascularizării, deoarece patologia retiniană poate preceda creșterea de noi vase în interiorul unghiului din cauza ischemiei relative, dar aceasta este totuși o constatare alarmantă, deoarece poate duce la glaucom neovascular care amenință vederea.

Lentila cu trei oglinzi Goldmann este o lentilă indirectă comună, de diametru mare și, probabil, prima pe care ați întâlnit-o ca student la optometrie. Cea mai mică și cea mai abruptă oglindă este utilizată pentru gonioscopie, în timp ce celelalte două oglinzi și lentila centrală sunt utilizate pentru evaluarea retinei. Acest lucru face ca lentila cu trei oglinzi să fie un instrument multifuncțional deosebit de valoros. Din cauza diametrului său mai mare și a curburii mai abrupte decât corneea umană, aceasta necesită o substanță de cuplare pentru a umple spațiul dintre lentilă și cornee. Lentila Goldmann oferă o vedere excelentă a unghiului și, de obicei, produce o anumită cantitate de aspirație pe cornee, ajutând la menținerea lentilei pe ochiul subiectului. Datorită opticii sale remarcabile și ușurinței de manevrare, această lentilă este deosebit de utilă pentru începători.3

Lentilele cu diametru mai mic, cum ar fi lentilele cu patru oglinzi Sussman sau Posner, sunt puțin adânci și au o curbură similară cu cea a corneei umane, astfel încât nu necesită un agent de cuplare. Aceste lentile sunt valoroase în gonioscopia de indentare – cunoscută și sub numele de gonioscopie de compresie – care este foarte utilă în diferențierea patologiilor de închidere a unghiului.4 Mulți specialiști în glaucom preferă lentila Posner, deoarece mânerul permite un „pivot” convenabil și ușor al lentilei pe cornee.

În interpretarea vederii, observați cât de deschis este unghiul, structura cea mai posterioară pe care o puteți vedea (în acest caz este banda corpului ciliar) și cât de mult pigment este în plasa trabeculară. Faceți clic pe imagine pentru a o mări.

Ambele tipuri de lentile au un loc în cadrul asistenței primare pentru pacienții dumneavoastră cu glaucom și vă sugerăm să aveți câte una din fiecare în setul de instrumente.

Obținerea vederii gonioscopiei

Înainte de a începe o abordare etapizată pentru o gonioscopie reușită, dorim să subliniem faptul că ceea ce vedeți în lampa cu fantă nu este o imagine statică. Examinatorii trebuie să rămână conștienți de faptul că au de-a face cu țesuturi vii, receptive și deformabile. Răspunsurile normale ale pupilei (și efectele lor ulterioare asupra conformației irisului) și dinamica țesuturilor oculare și a fluidelor sunt complet în joc în timpul procedurii. Iluminarea camerei, lumina lămpii cu fantă care intră în pupilă, o presiune prea mare exercitată asupra lentilei de examinare sau, în cazul unei lentile care necesită o soluție de cuplare, aspirarea pe cornee însoțită de o presiune îndepărtată de cornee, toate acestea pot schimba aspectul unghiului.

Indicații pentru iridotomia periferică

Indicarea clasică pentru iridotomia periferică cu laser (LPI) este un atac acut primar de închidere a unghiului, caz în care semnele pot fi evidente. Cazurile mai puțin severe se pot prezenta la cabinet cu simptome de închidere intermitentă a unghiului, cum ar fi durere, roșeață și vedere încețoșată după dilatarea pupilei sau atunci când se află într-o cameră slab luminată. Cu toate acestea, mulți ochi ocluzabili și, prin urmare, cu risc, se prezintă asimptomatic, dar cu semne observabile la gonioscopie, care, dacă sunt observate, pot preveni în primul rând un atac de închidere a unghiului. Acesta este cazul în care gonioscopia este deosebit de utilă. Credem că LPI este utilă pentru ochii în care TM nu este vizibilă în cel puțin două cadrane, în special atunci când sunt prezente semne – cum ar fi pigmentarea peticită, care semnifică o probabilă închidere intermitentă anterioară. Alți factori, cum ar fi vârsta de peste 60 de ani, sexul feminin, hipermetropia și un istoric familial, pot, de asemenea, să întărească decizia de tratament profilactic.

Etapa 1: Explicați pacientului procedura. Pacienții exprimă invariabil un anumit grad de aprehensiune atunci când li se apropie ceva de ochi. Este mult mai probabil ca pacienții să coopereze dacă înțeleg ce proceduri se efectuează și de ce. Anunțați pacientul că lentila va atinge ochiul, dar nu îi va provoca un disconfort semnificativ. Pentru aceia dintre dumneavoastră care s-ar putea să se lupte cu modul în care să discute această procedură cu pacienții dumneavoastră, am pus la dispoziție un videoclip care demonstrează tehnica noastră, precum și conversația noastră tipică cu pacienții.

Pasul 2: Instilați una sau două picături de anestezic oftalmic topic, cum ar fi proparacaina 0,5%, în ambii ochi. Chiar dacă intenționați să faceți procedura doar la un singur ochi, aceasta ajută la încetinirea ritmului de clipire, ceea ce poate ajuta la ușurarea procedurii.

Pasul 3: Când folosiți lentila Goldmann cu trei oglinzi, umpleți lentila până la jumătate cu o soluție de cuplare, cum ar fi 2,5% metilceluloză sau 1% carboximetilceluloză. Există avantaje pentru fiecare tip de mediu. Metilceluloza oferă o imagine mult mai clară, de înaltă definiție, în comparație cu carboximetilceluloza. Cu toate acestea, metilceluloza este mult mai toxică pentru cornee și trebuie să fie irigată din ochiul pacientului. Lentila Sussman nu necesită soluție de cuplare.

Dacă este dificil de distins între banda corpului ciliar și plasa trabeculară pigmentată, sau într-un unghi deosebit de încăpățânat în care toate structurile sunt greu de identificat, puteți utiliza tehnica wedge corneală pentru a vă ajuta să vă găsiți reperele. Atunci când folosiți wedge, faceți fasciculul cât mai luminos și mai îngust posibil. Locul în care cele două raze se unesc pentru a forma pană va fi întotdeauna linia lui Schwalbe. Pointerul expune wedge-ul în această imagine. Faceți clic pe imagine pentru a o mări.

Pasul 4: Așezați pacientul confortabil în lampa cu fantă și asigurați-vă că se află la un nivel corespunzător cu marcajul canthusului lateral de pe lampă. Acest lucru va permite o mișcare ușoară între oglinzi fără a fi nevoie să reajustați pacientul după ce lentila este plasată pe ochi. În mod ideal, spatele pacientului va fi drept și acesta nu se va strădui să își țină fruntea pe tetieră. Sfătuiți pacientul să își țină fruntea lipită de curea, bărbia în suportul pentru bărbie și ambii ochi deschiși – dar să își țină întotdeauna dinții împreună.

Pasul 5: Diminuați luminile ambientale astfel încât camera să fie aproape întunecată. Asigurați-vă că fasciculul de fantă este în clic. Un bun punct de plecare pentru setările lămpii cu fantă este să folosiți o mărire de 10x și un fascicul de lumină îngust și scurt care să nu intre în pupila și să deschidă artificial unghiul iridocornean.

Etapa 6: Aplicați lentila. Pentru cele trei oglinzi Goldmann, există câteva moduri diferite de a face acest lucru. Pentru clinicienii mai puțin experimentați, este indicată o abordare cu două mâini. Spuneți-i pacientului să privească în sus. Trageți ușor în jos pleoapa inferioară a pacientului cu degetul mare stâng, în timp ce fixați pleoapa superioară pe sprânceană cu ajutorul degetului arătător. Cu mâna dreaptă, așezați lentila de gonioscopie ușor înclinată pentru a nu vărsa soluția de cuplare în fornixul inferior și apoi înclinați rapid lentila pe cornee. Rugați pacientul să privească drept înainte, eliberați pleoapa superioară și faceți schimb de mâini. Alternativ – și oarecum mai eficient, deși dificil pentru începători – folosiți doar mâna stângă pentru a ține lentila de gonioscopie în timp ce al treilea deget trage în jos pleoapa inferioară și al doilea deget fixează pleoapa superioară în timp ce pacientul privește în sus. Înclinați lentila în fundul de sac inferior și apoi pivotați-o pe cornee. Cereți pacientului să privească drept înainte și să elibereze pleoapele. Pentru a echilibra mâna, sprijiniți degetele pe suportul pentru frunte și călcâiul mâinii pe obrazul pacientului.

Etapa 7: Îndepărtarea cristalinului necesită de obicei ca pacientul să strângă ochii închiși. Uneori este necesară o presiune ușoară a arătătorului examinatorului împotriva globului pentru a întrerupe aspirația.5,6 Ca în toate lucrurile, practica face perfecțiunea.

Cu oglinda Sussman cu patru oglinzi, procedura este mai puțin complicată. Pentru a examina ochiul drept al pacientului, țineți lentila Sussman cu degetul mare și arătătorul. Indicați-i pacientului să privească în jos. Prindeți pleoapa superioară cu al doilea deget. În continuare, instruiți pacientul să privească drept înainte. Folosiți al treilea deget pentru a apăsa ușor pleoapa inferioară a pacientului. Apoi, așezați ușor lentila pe cornee. În funcție de cooperarea pacientului, puteți elibera pleoapele în acest moment. Pentru a echilibra mâna, sprijiniți-vă degetele pe fruntea pacientului și călcâiul mâinii pe obrazul pacientului.

Gonioscopia poate fi dificilă pentru clinicienii cu brațe scurte. Utilizarea cutiei de goniolens sau a unei cutii de țesut pe care să se sprijine cotul poate fi de ajutor. În plus, pot fi folosite și cotierele disponibile în comerț.

Interpretarea vizualizării gonioscopiei

Cheia pentru interpretarea și înregistrarea corectă a vizualizării este de a efectua întotdeauna procedura în același mod, astfel încât să aveți rezultate consecvente. Vă recomandăm să începeți întotdeauna gonioscopia prin vizualizarea unghiului inferior. Acesta este de obicei cel mai larg unghi și cel mai ușor de identificat structuri datorită pigmentației crescute. Nu uitați că, în cazul gonioscopiei indirecte, oglinda dumneavoastră se află la 180° față de unghiul pe care îl vizualizați.

În acest unghi, sunt vizibile irisul, banda corpului ciliar, pintenul scleral, plasa trabeculară pigmentată posterioară, plasa trabeculară nepigmentată anterioară și linia lui Schwalbe. Vizualizarea acestor structuri poate oferi informații neprețuite în glaucomul cu unghi deschis, glaucomul cu unghi îngust și alte patologii ale segmentului anterior. Faceți clic pe imagine pentru a o mări.

Pentru a vizualiza unghiul inferior, începeți cu oglinda la ora 12. Rotirea în sensul acelor de ceasornic vă va ajuta să vă amintiți localizarea oricăror constatări anormale. Începeți cu o mărire mică și măriți după cum este necesar pentru a obține mai multe detalii. Uneori, în special la pacienții ușor pigmentați, detaliile sunt dificil de constatat. În aceste cazuri, folosim o tehnică specială numită „pană corneană”. Cuneiul cornean este un fascicul de fantă foarte luminos și foarte subțire, cu sursa de lumină deplasată cu aproximativ 10-20 de grade în afara axei. Cuneiul cornean va dezvălui linia lui Schwalbe ca fiind punctul în care se întâlnesc două reflexii corneene proeminente.

Structuri

Limita anterioară a trabeculului, unde se întâlnește cu terminația posterioară a membranei lui Descemet, creează o linie neregulată, opacă, numită linia lui Schwalbe. Această linie poate fi dificil de vizualizat la persoanele tinere care, de obicei, au mai puțină pigmentare în unghi. Tehnica wedge-ului cornean este utilă în identificarea unei linii Schwalbe discrete.

Trabeculumul se află în partea posterioară a liniei Schwalbe și se termină la pintenul scleral. Are două părți, o parte anterioară, nefuncțională și un aspect posterior, funcțional. Pe măsură ce o persoană îmbătrânește, partea posterioară devine din ce în ce mai pigmentată din cauza ieșirii trabeculului și a resturilor de pigment asociate. Pigmentarea este neobișnuită înainte de pubertate, iar o distribuție neregulată a pigmentului ar trebui să ridice suspiciunea de contact intermitent cu irisul. În profunzime față de plasa trabeculară se află canalul Schlemm, care ar trebui să apară ca o linie întunecată. Sângele din canal indică o presiune venoasă episclerală mai mare decât cea normală.

Corpul ciliar se prezintă ca fiind structura unghiulară cea mai posterioară, iar pigmentarea variază de la lipsa de pigment (roz) la maro închis și până la gri ardezie.6-8

Tipuri pentru unghiuri dificile

Câteodată, structurile unghiulare sunt dificil de vizualizat, fie din cauza unei pigmentații mici sau inexistente, fie pentru că vederea unghiului este obturată de un iris înclinat în față, așa cum se observă în cazul irisului bombat.

În cazul unui unghi ușor pigmentat, este util să se înceapă cu unghiul inferior, deoarece acesta va fi cel mai larg și cel mai pigmentat. Odată ce ați identificat structurile de aici, veți fi familiarizați cu anatomia pacientului respectiv și vă veți simți confortabil să identificați structurile din celelalte cadrane. În plus, tehnica de wedge corneal vine la îndemână în aceste situații. Rețineți că această tehnică poate fi realizată cu succes doar în cadranele superior și inferior, deoarece necesită ca sursa de lumină să fie în afara axei.

Când unghiul este ascuns de un iris median abrupt, înclinând lentila în direcția unghiului pe care doriți să îl vizualizați sau punând pacientul să privească ușor în direcția oglinzii de observație, razele de lumină vor permite razele de lumină să treacă peste irisul care obstrucționează și în unghi, permițând o vizualizare.

Pentru a distinge între închiderea unghiului prin sinechialitate și prin apoziție, folosiți goniolensul de diametru mic pentru a aplica o presiune ușoară asupra corneei pacientului. Ar trebui să existe o presiune suficientă pentru a provoca încrețirea corneei. Această presiune ar trebui să împingă apoasa din camera anterioară împotriva diafragmei irisului/lentilelor și să lărgească o închidere a unghiului apozițional. În cazul unei închideri sinechiale sau a unui iris de platou, unghiul nu se va lărgi cu presiune. Această tehnică de gonioscopie de compresie este utilă pentru a considera dacă un pacient ar beneficia de o iridotomie periferică cu laser (LPI). În cazul în care nu există o îmbunătățire semnificativă/deschidere a unghiului cu compresie, atunci o LPI probabil că nu ar fi de ajutor la un pacient cu unghi îngust.

Cu o populație îmbătrânită, incidența glaucomului este probabil să crească. În calitate de furnizori de asistență oftalmologică primară, vrem să ne asigurăm că folosim toate instrumentele disponibile pentru a oferi o îngrijire de cea mai bună calitate posibilă.

Gonioscopia este un procedeu ușor de efectuat – și neprețuit. Nu lăsați unghiul de vedere să vă ia fața.

1. Fremont, AM. Modele de îngrijire pentru glaucomul cu unghi deschis în asistența medicală gestionată. Arhivele of Oftalmologie. 2003 iunie;121(6):777-83.

2. Hertzog, LH, Albrecht KG, LaBree L, Lee PP. Îngrijirea glaucomului și conformarea cu modelele de practică preferate. Examinarea oftalmologului privat, bazat pe comunitate. Ophthalmology. 1996 iulie;103(7):1009-13.

3. Casser L, Murray F, Woodcome HT. Gonioscopia: Lentile cu trei oglinzi. În: Gioscop: Atlas of Primary Eyecare Procedures. Ed. a 2-a. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange;1997:74-87.

4. Casser L, Murray F, Woodcome HT. Gonioscopie: Lentile cu patru oglinzi. În: Gioscop: Atlas of Primary Eyecare Procedures. 2nd Ed. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange;1997:88-92.

5. Faschinger C, Hommer A. Cum se efectuează gonioscopia. În: Gonioscopie: Gonioscopia. Ed. 1. Springer;2012:5-10.

6. Kanski JJ, Bowling B. Glaucom. În: Glucoza: Oftalmologie clinică: O abordare sistematică. Ed. a 7-a. Elsevier-Saunders;2011:316-23.

7. Faschinger C, Hommer A. Anatomical structures of the chamber angle. În: A: Gonioscopie. 1st ed. Springer;2012:11-23.

8. Remington LA. Unghiul camerei anterioare. În: In: Anatomia clinică a sistemului vizual. 2nd ed. Elsevier;2005:103-8.

9. Ozeki H, Shirai S, Majima A, et al. Evaluarea clinică a embrionului posterior în cadrul unei instituții. Japanese J Ophthalmol. 1997;41(6)422-25.

10. Rennie CA, Chowdhury S, Khan J, et al. The prevalence and associated features of posterior embryotoxon in the general ophthalmic clinic. Eye (Londra). 2005 April;19(4)396-9.

11. Greenfield DS. Glaucomul asociat cu o presiune venoasă episclerală ridicată. Journal of Glaucoma. 2000;9(2)190-94.