Rezultatele artrolizei deschise pentru tratamentul rigidității după înlocuirea totală a genunchiului

Ridicitatea după înlocuirea totală a genunchiului (TKR) va apărea la aproximativ 1% dintre pacienți.1 O deformare de flexie fixă crește munca necesară cvadricepsului în timpul mersului și sarcina la nivelul articulației femoro-patelare. Genunchiul trebuie să se flexeze la 65° pentru a merge pe o suprafață plană, la 85° pentru a parcurge o treaptă de 15 cm și la 95° pentru a se ridica cu ușurință de pe un scaun.2

Cauzele rigidității includ infecția, poziționarea necorespunzătoare sau supradimensionarea componentelor, eșecul în echilibrarea țesuturilor moi și îndepărtarea osteofitelor, sindromul durerii regionale complexe și slăbirea. Majoritatea cazurilor se vor rezolva cu fizioterapie structurată. Manipularea sub anestezie poate fi utilă în tratamentul precoce al cazurilor rezistente.3-6 Cu toate acestea, odată ce țesutul cicatricial s-a maturizat, cea mai bună abordare rămâne controversată. A existat un sprijin din ce în ce mai mare pentru artroplastia de revizie.1,7,8 Abordarea noastră pentru această problemă este de a efectua o artroliză deschisă extinsă cu reducerea selectivă a polietilenei și/sau înlocuirea rotulei, după caz. Prezentăm aici rezultatele noastre cu privire la această tehnică.

Pacienți și metode

Autorul principal (MJC) a folosit proteza totală de genunchi necimentată Active (Australian Surgical Design and Manufacturer, Sydney, Australia) pentru toate TKR-urile primare din august 1992. Acesta este un model acoperit cu hidroxiapatită, care reține ligamentul încrucișat posterior (LCP), cu o componentă rotuliană din polietilenă cimentată. Pacienții au fost evaluați cu ajutorul scorului Societății genunchiului (Knee Society score – KSS).9 S-a măsurat amplitudinea mișcărilor și s-au înregistrat complicațiile. Au fost 1522 de pacienți (2022 TKR), dintre care 500 au fost supuși unei proceduri bilaterale simultane.

Rigiditatea, care a fost suficient de severă pentru a justifica o artroliză deschisă, a fost constatată la 13 pacienți (0,64%). Au fost cinci bărbați și opt femei cu o vârstă medie de 65 de ani (50 – 78 de ani) în momentul procedurii primare; șase dintre aceștia au fost supuși unei RTK bilaterale simultane, reprezentând 0,6% dintre genunchii din grupul bilateral, și au dezvoltat rigiditate la un genunchi. Înlocuirea rotuliană fusese efectuată în momentul intervenției chirurgicale primare la doi dintre cei 13 pacienți. Nu a existat niciun caz de infecție (pe baza unei culturi microbiologice) și niciun caz de malpoziție sau malrotație a componentelor. Niciun pacient nu a fost supus unei manipulări sub anestezie sau unei alte proceduri chirurgicale înainte de artroliză.

Tehnica operatorie.

Toți pacienții au fost supuși unei artrolize deschise a țesuturilor moi. Procedura se efectuează cu un garou. Cicatricea inițială este redeschisă și incizia este adâncită până la capsulă. Genunchiul este deschis medial și capsula îngroșată este extirpată din articulație. Acest țesut cicatricial capsular poate avea o grosime de până la 15 mm. Se eliberează aderențele de sub punga suprapatelară. Țesutul cicatricial este îndepărtat din jgheabul medial. Se efectuează o eliberare laterală pentru a elibera mecanismul extensor și pentru a permite accesul la țesutul cicatricial din jgheabul lateral și de sub tendonul patelar. Considerăm că, prin abordarea tendonului dinspre partea laterală, planurile de țesut sunt mai ușor de definit, deoarece acesta este un țesut relativ virgin. Tendonul patelar poate fi apoi eliberat. Țesutul cicatricial care leagă tendonul patelar poate cauza infera patelei, iar înălțimea patelei trebuie recuperată pentru a maximiza recuperarea. După această eliberare, am constatat că patela poate fi evertită fără a fi nevoie de o tăietură a cvadricepsului, de o întoarcere în jos sau de o osteotomie a tuberozității tibiale. Genunchiul poate fi apoi flectat și inserția tibială poate fi îndepărtată pentru a permite accesul la structurile posterioare. LCP este eliberat în toate cazurile. Tendonul popliteu și/sau capsula posterioară pot necesita eliberare pentru a corecta deformarea de flexie fixă. Reducerea inserției tibiale poate ajuta, de asemenea, la această corecție. Trei inserții au fost reduse de la 11,5 mm la 10 mm (10 mm este cea mai subțire inserție din sistemul Active knee).

Se evaluează urmărirea rotuliană și se reface suprafața rotuliană dacă există îngrijorare cu privire la deteriorarea suprafeței articulare. Acest lucru s-a întâmplat la cinci pacienți. Genunchii sunt drenați și închiși în flexie. Mișcarea pasivă continuă este începută în ziua operației, iar reabilitarea este începută sub conducerea unui fizioterapeut.

Analiza statistică a datelor a fost realizată cu ajutorul software-ului SPSS (SPSS, versiunea 10.0, Chicago, Illinois). Amplitudinea mișcărilor înainte și după artroză și KSS au fost analizate cu ajutorul unui test t împerecheat. Rezultatele au fost considerate semnificative din punct de vedere statistic dacă p < 0,05.

Rezultate

Nu a existat nicio diferență între datele demografice preoperatorii ale subgrupului de artroliză și ale seriei totale (tabelul I). Timpul mediu de la TKR la artroliză a fost de 14 luni (6 până la 21). Urmărirea medie a fost de 7,2 ani (de la 2 la 10) după TKR primară.

Un pacient a necesitat o artroliză repetată la doi ani de la eliberarea inițială. Un genunchi s-a infectat la șase ani de la implantare din cauza septicemiei în urma unei mușcături de păianjen. A existat un deces la șapte ani.

Înainte de artroliză, amplitudinea medie a mișcărilor a fost de 55° (de la 20° la 75°) cu o deformare medie a flexiei fixe de 12,3° (de la 0° la 25°) (tabelul II). Amplitudinea mișcărilor la șase luni după artroliză a crescut la o medie de 91° (de la 58° la 110°), o îmbunătățire de 36° (p < 0,005). La ultima urmărire (medie de 7,2 ani), amplitudinea medie a mișcărilor s-a menținut la 96° (75° până la 115°) și doar un singur pacient a avut o deformare de flexie fixă de 5°.

Mediul KSS total s-a îmbunătățit semnificativ de la o valoare de 103 la 147 înainte de artroleză deschisă (scor clinic mediu 78, scor funcțional mediu 69) (p < 0,005; Tabelul III). Valoarea medie a KSS la urmărirea după artroliză a fost de 155 (scor clinic mediu 83, scor funcțional mediu 72). Astfel, în ciuda limitărilor impuse de rigiditatea genunchiului, a existat totuși o îmbunătățire semnificativă a KSS total după TKR la acei pacienți care au necesitat artroliză deschisă (p < 0,005; Tabelul III). La ultima monitorizare nu a existat nicio modificare semnificativă a scorurilor Knee Society (p = 0,291). În ciuda îmbunătățirii semnificative a amplitudinii de mișcare, nu am fost, prin urmare, în măsură să demonstrăm o îmbunătățire semnificativă a KSS prin efectuarea artrolizei.

Discuție

Incidența rigidității după TKR pare a fi scăzută în seriile publicate, în jur de 1%.1 Există încă dezbateri cu privire la definiția, cauza și tratamentul acestor pacienți. Rigiditatea a fost definită în diverse lucrări ca fiind o flexie de < 85°,10 un arc de mișcare de < 70°,11 o contracție de flexie de > 15° sau < 75° de flexie, sau un arc de mișcare de < 45°.8 Toți pacienții din cohorta noastră s-au încadrat în definiția rigidității citată de Kim et al1, de un arc de mișcare < 75°.

Ecartul mediu de flexie în seria noastră de 2022 genunchi a fost de 116°. Grupul de artroliză a avut o deformare medie de flexie fixă de 12,3° și o amplitudine medie a flexiei de 55°. Alte rapoarte de artroliză deschisă au avut grupuri mai mici cu genunchi mai rigizi (arcuri medii de mișcare de 36° până la 38°).1,7,12 Doar trei dintre pacienții noștri au avut o amplitudine de flexie de < 30°.

Problemele tehnice de dimensionare și poziționare a componentelor pot cauza rigiditate după TKA.13 Cu toate acestea, va exista un grup care va dezvolta rigiditate severă în ciuda unei proteze corect dimensionate și implantate. Această rigiditate poate fi atribuită unei cicatrizări excesive în interiorul genunchiului sau artrofibrozei.12 S-a sugerat că unii pacienți au o predispoziție la cicatrizare, iar acest lucru poate fi asociat cu calcifierea heterotopică din jurul genunchiului.14 Este interesant faptul că, în seria noastră, au existat șase pacienți cu RTK bilaterale simultane care prezentau rigiditate pe o parte, dar nu și pe cealaltă. Ries și Badalamente12 au arătat o densitate crescută a metaplaziei fibro-cartilaginoase în cadrul țesutului cicatricial al genunchilor înțepeniți. Acest lucru poate fi cauzat de compresia mecanică, iar reabilitarea postoperatorie a fost indicată ca un posibil factor declanșator.15 Nu este clar de ce doar câțiva pacienți au acest răspuns excesiv.

Prevalența sindromului durerii regionale complexe la o lună după TKR poate fi de până la 21%,16 cu o creștere a durerii și a umflăturii la nivelul membrului, iar acest lucru va avea un impact direct asupra modului în care pacientul se reabilitează. Genunchiul cronic înțepenit poate reprezenta stadiul final al unui sindrom de durere regională complexă nerecunoscut, dar acest lucru necesită investigații suplimentare.

Manipularea sub anestezie, eliberarea artroscopică, artroliza deschisă cu schimb de polietilenă și revizia TKR sunt toate opțiuni de tratament pentru pacienții cu o înlocuire a genunchiului înțepenit. Manipularea are un rol în tratamentul rigidității timpurii și, în general, se așteaptă o îmbunătățire a amplitudinii mișcărilor.5,6 Cu toate acestea, acei pacienți care beneficiază de o manipulare timpurie pot fi diferiți de cei care dezvoltă o artrofibroză matură. Eliberarea artroscopică are, de asemenea, un rol în cazurile timpurii și, în special, pentru acei pacienți cu un clunk rotulian.17 Considerăm că rezecția extinsă necesară pentru a elibera țesutul cicatricial matur din articulația genunchiului nu se poate face pe cale artroscopică. Acest lucru este deosebit de important atunci când se corectează o contractură de flexie, când este necesar să se efectueze o eliberare posterioară și o capsulectomie.

S-au raportat rezultate slabe în urma artrolizei deschise7 și schimbul inserției tibiale a fost pus sub semnul întrebării ca fiind o strategie viabilă pentru tratamentul pacienților cu o TKR rigidă.18,19 Există o mișcare interesantă către TKR de revizuire ca tratament de alegere pentru acești pacienți. Rezultatele publicate ale intervenției chirurgicale de revizuire arată o îmbunătățire a scorurilor de amplitudine a mișcărilor și a durerii, deși aceste îmbunătățiri sunt modeste.1,14 Experiența noastră cu acești pacienți a fost diferită. După cunoștințele noastre, aceasta este cea mai mare serie raportată de artroliză deschisă cu cea mai lungă urmărire. Niciun pacient din seria noastră nu a necesitat o intervenție chirurgicală de revizie cu complicațiile sale crescute.

Suntem de părere că o artroliză deschisă meticuloasă, cu luarea în considerare a resurfacingului patelar selectiv și/sau a reducerii dimensiunii inserției tibiale, este o strategie de tratament validă pentru această problemă dificilă și slab înțeleasă. Aceasta oferă o îmbunătățire semnificativă și durabilă a amplitudinii de mișcare. Considerăm că artroliza deschisă este o tehnică eficientă și reproductibilă în tratamentul TKR-ului rigid și are rezultate bune, pe termen lung.

Niciun beneficiu, sub orice formă, nu a fost primit sau nu va fi primit de la o parte comercială legată direct sau indirect de subiectul acestui articol.

.