Raport de caz: tratamentul endovascular al pseudo-anevrismului aortic cauzat de Fishbone

Cauzele pseudo-anevrismului aortic toracic au inclus următoarele cinci, traumatisme , complicații postoperatorii , ateroscleroză , infecție . și iatrogenia, cum ar fi puncția venoasă profundă , altele includ, de asemenea, supradozarea medicamentelor anticoagulante, etc. Trauma, cele mai multe sunt leziuni de decelerație cauzate de accidente de mașină, altele includ, de asemenea, leziuni de înaltă cădere, leziuni de lire grele, leziuni de instrumente ascuțite, etc. Istmul în care se întâlnesc arcul aortic și aorta descendentă este cea mai frecventă parte care se întâmplă. Complicațiile postoperatorii, inclusiv operația aortică cardiacă, reconstrucția vasculară și angioplastia prin puncție cutanată.

Terapia convențională pentru pseudoanevrism este toracotomia sau înlocuirea vaselor protetice, care prezintă o operație dificilă, complicații perioperatorii și o incidență ridicată a mortalității. Operația necesită circulație extracorporeală și heparinizare a întregului corp, leziuni de organ asociate, cum ar fi leziuni craniocerebrale, și, de asemenea, poate duce la hemoragie craniocerebrală și alte hemoragii viscerale. În cazul în care aorta descendentă a fost blocată pentru o perioadă lungă de timp în timpul operației, se poate produce insuficiență renală, paraplegie sau infarct miocardic . Attar și alți cercetători au raportat că moralitatea și paraplegia toracotomiei pentru pseudoanevrismul traumatic a fost de 26 % și, respectiv, 11 %.

Pseudoanevrismul este cea mai adaptabilă indicație pentru repararea intravasculară cu stent-graft. Lacerațiile pseudoanevrismului sunt relativ localizate, iar regiunile superioare și inferioare sunt artere normale, care oferă o fixare fină pentru stent-graft. De la începutul tratamentului anevrismului de aortă abdominală de către Parodi în 1991 , și aplicarea stent-graftului pentru anevrismul de aortă toracică de către Dake în 1994, stent-graftul intravascular pentru anevrism a devenit o preocupare din ce în ce mai mare pentru medicii chirurgi și intervenționiști datorită traumatismelor sale mici, hemoragie ușoară, operație mai deschisă cu indicații operatorii mai convenționale, timp scurt de operație, repaus la pat scurt pentru pacient, recuperare rapidă, moralitate intraoperatorie și postoperatorie scăzută, puține complicații, precum și tratamentul preventiv al complicațiilor. Mai mult, calitatea vieții postoperatorii a fost mult îmbunătățită datorită spitalizării scurte și a cheltuielilor mai mici.

De când Dake a raportat pentru prima dată tratamentul endovascular pentru anevrismul disecant aortic în 1994, repararea aortică toracică endovasculară (TEVAR) a fost utilizată pe scară largă în clinici și a fost considerată o soluție definitivă în tratamentul anevrismului disecant aortic. Deși TEVAR ar provoca simptome, inclusiv scurgeri, infecții ale stentului, disecție aortică retrogradă și paraplegie, chiar și deces, TEVAR a prezentat totuși avantaje evidente în comparație cu toracotomia convențională. Este de siguranță, invazie minimă, recuperare rapidă, puține complicații și mortalitate scăzută, ceea ce a înzestrat TEVAR pentru a fi o soluție preferată în terapia anevrismului aortic toracic și a disecției aortice.

Complicațiile comune au inclus endofiltrarea, paraplegia, deplasarea stentului, embolizarea membrelor distale și ocluzia în stent. Endoleakage, ca fiind cele mai grave complicații pentru pseudoanevrism, embolizarea micro-endoleakage ar putea fi închisă în mod natural după operație; dar dacă endoleakagele au fost găsite în operația de excludere a grefei endovasculare pentru pseudoanevrism, trebuie să fie gestionate în mod activ. Stentul ar putea fi atașat strâns de peretele vascular prin dilatare cu balon sau reimplantarea unui stent scurt pentru a elimina endofiltrarea. Este necesară o localizare precisă pentru a evita endofiltrarea, iar apoi trebuie selectat stentul adecvat. Pentru lacerația pseudoanevrismului aortic localizat la nivelul istmului, artera subclavie stângă ar putea fi închisă pentru a evita endofiltrarea, dacă este necesar. Deși incidența paraplegiei este mai mică după implantarea vaselor artificiale toracice convenționale, paraplegia ar putea fi cauzată de închiderea arterei intercostale după implantarea stent graftului. Se preferă un stent graft mai scurt, deoarece intervalul lezional al pseudoanevrismului aortic toracic este mic. În scopul închiderii lacerației, proiectarea lungimii grefei ar trebui să evite obstrucționarea a 3 cupluri sau mai sus ale arterei intercostale, precum și a arterei radicale, din care 85 % provine de la nivelul T9 la L2, cu cel mai înalt nivel al T5 și cel mai scăzut al L4; prin urmare, distalul nu ar trebui să depășească nivelul vertebral al T7, astfel încât să afecteze mai puțin alimentarea cu sânge a măduvei spinării și să prevină paraplegia. Deplasarea stentului ar putea bloca accesul vaselor de ramificație la nivelul distal al tumorii, cum ar fi artera intercostală, trunchiul celiac, artera renală etc., ceea ce ar duce la ischemia viscerelor cheie sau la leziuni nervoase care provoacă leziuni neașteptate sau chiar eșecuri, precum și complicații grave, cum ar fi paraplegia, insuficiența renală, necroza intestinală etc. Principalele cauze de deplasare sunt: Stentul nu este aderent din cauza gâtului de anevrism prea scurt, gâtului de anevrism în formă de trompetă și a plăcii de pe peretele intern al gâtului de anevrism; zona de leziune prost răsucită, dimensiunea necorespunzătoare a stentului, flexibilitatea slabă de susținere și îndoire a stentului, etc. Presiunea sistolică trebuie redusă la și menținută la 80- 90 mmHg prin hipotensiune controlată înainte de eliberarea stentului, astfel încât să se reducă impactul fluxului sanguin asupra stentului. Pentru a reduce riscul de embolizare a membrelor distale, se recomandă să se elibereze pe rând garoul la ambele părți ale inciziei arterei femurale după eliberarea stentului și retragerea sistemului de administrare și să se observe îndeaproape jetul de sânge; și să se elimine embolizarea probabilă existentă în vas în cazul în care există un jet de sânge. Ocluzia în stent reprezintă 17 % din toate cazurile de excludere a grefei de stent intravascular. Cauzele ar putea fi dilatarea slabă, deformarea, răsucirea și eșecul extensiei complete după eliberarea stentului; sau reducerea vaselor colaterale după eliberarea grefei de stent; în plus, celulele endoteliale sunt proliferative și aderente la stentul gol, ceea ce se observă, de asemenea, în interiorul stentului și în spațiul perivascular în care a fost plasat stentul. Stent graftul cu antitrombină și terapia anticoagulantă postoperatorie normativă pot preveni în mod eficient apariția ocluziei . După operație, trebuie să se acorde atenție hemoragiei, infecțiilor și formării cicatricii cutanate, iar ruptura capacului sau fractura stentului ar putea avea loc.

.