Transmiterea frecventă a gonoreei la bărbații care fac sex cu bărbați | Grain of sound

Ratele infecțiilor cu transmitere sexuală sunt în creștere rapidă la bărbații care fac sex cu bărbați (MSM) (1). Gonoreea este deosebit de îngrijorătoare deoarece creșterea ratelor va crește probabilitatea rezistenței la medicamentele antimicrobiene (2). Ca răspuns, Centrele pentru Controlul și Prevenirea Bolilor au recomandat reducerea prevalenței gonoreei ca o strategie cheie pentru a atenua rezistența antimicrobiană (2). Cu toate acestea, reducerea prevalenței necesită înțelegerea motivelor pentru care gonoreea este atât de frecventă în rândul MSM. Sugerăm că practicile sexuale specifice ale MSM fac ca aceștia să aibă o prevalență ridicată a infecției asimptomatice în anumite situsuri anatomice și că aceste infecții sunt principalii factori de transmitere (3).

La heterosexuali, principalele situsuri de infecție gonoreică sunt uretra la bărbați și colul uterin la femei (4). Majoritatea bărbaților heterosexuali cu infecție uretrală devin simptomatici și apelează rapid la asistență medicală (după câteva zile) (5). Aproximativ jumătate dintre femei sunt asimptomatice și, prin urmare, acestea au nevoie de mai mult timp pentru a solicita asistență medicală decât bărbații (5,6).

La MSM, 3 situsuri sunt frecvent infectate: faringe, rect și uretră (7). Într-o clinică din Seattle, proporția de HSH cu gonoree faringiană a fost de 6,5%, gonoree rectală de 9,7% și gonoree uretrală de 5,5% (7). Aproape toate infecțiile uretrale au fost simptomatice (96%), dar majoritatea infecțiilor faringiene și rectale au fost asimptomatice. Majoritatea infecțiilor faringiene sau rectale (58%) nu au fost asociate cu infecția uretrală (7).

Un factor suplimentar care favorizează persistența situsurilor infectate cu gonoree la MSM este rata mai mică de notificare a partenerului în comparație cu heterosexualii (8). Acest comportament creează un scenariu în care bărbații cu gonoree faringiană sau rectală rămân adesea netratați, chiar dacă transmit o infecție în uretra unui partener sexual. Această durată mai lungă de infecțiozitate se traduce printr-o rată de reproducere mai mare a gonoreei la HSH în comparație cu heterosexualii, independent de numărul de parteneri sexuali. Determinarea principalilor factori determinanți ai ratei de reproducere a gonoreei la HSH implică caracterizarea transmiterii între locurile anatomice, ceea ce necesită cuantificarea practicilor sexuale specifice locului de proveniență ale HSH. Studiile care evaluează cele mai recente acte sexuale în rândul MSM arată că majoritatea s-au sărutat (75%), au practicat masturbarea reciprocă (64%) sau au făcut sex oral (77%) (9); sexul oro-anal (25%) și sexul penian-anal (35%) sunt mai puțin frecvente (9). În schimb, la heterosexuali, sexul penelo-vaginal are loc în 95% dintre cele mai recente acte sexuale; prin urmare, majoritatea actelor sexuale între heterosexuali în care are loc transmiterea gonoreei vor duce la infecții simptomatice care îi determină să solicite tratament (9,10).

Un comportament care poate fi important pentru transmiterea gonoreei și care nu a fost bine studiat este sărutul (11). Sărutul nu a fost întrebat în niciun sondaj național privind sexul și doar ocazional în studiile clinice privind infecțiile cu transmitere sexuală (9). Nu am reușit să găsim niciun studiu publicat cu privire la partenerii de sărut în care nu au avut loc relații sexuale (numiți parteneri care se sărută doar), nici la heterosexuali, nici la MSM, în afară de datele pe care le-am prezentat recent (3). Am intervievat 1 151 de HSH care au frecventat clinica noastră în 2016 și am constatat o medie de 3,7 parteneri care se sărutau doar cu sărutul și o medie de 4,5 parteneri care se sărutau și făceau sex în ultimele 3 luni (3) (Figura 1 din apendicele tehnic). Partenerii care se sărută numai cu sărutul au fost mult mai frecvenți în rândul MSM mai tineri, care prezintă un risc substanțial mai mare de gonoree decât MSM mai în vârstă (3,12). Motivul pentru această preponderență a gonoreei la MSM tineri este în prezent necunoscut, dar este în concordanță cu și ar putea fi explicat prin faptul că sărutul este o cale importantă de transmitere.

Am determinat ceea ce considerăm a fi căile de transmitere acceptate pentru gonoree în funcție de locul anatomic la MSM (Figura, panoul A), deși trebuie să recunoaștem că niciun studiu nu a raportat transmiterea gonoreei în funcție de locul de transmitere între partenerii MSM. Principalele manuale și studii publicate indică faptul că penisul este cheia transmiterii gonoreei între bărbați (Figura, panoul A) (4). Studiile sugerează că infecția uretrală este în mare parte dobândită în urma sexului anal neprotejat, cu probabil o treime din cazuri dobândite prin primirea de sex oral (tabelul din apendicele tehnic).

Modele tradiționale și propuse de transmitere a gonoreei la bărbații care fac sex cu bărbați (MSM). A) Căile de transmitere general acceptate (săgeți) pentru gonoree între situsuri la MSM, de la un pacient-caz index infectat la un partener sexual neinfectat. B) Căile de transmitere suplimentare propuse (săgeți întunecate) în comparație cu căile de transmitere acceptate (săgeți deschise). MSM, bărbați care au relații sexuale cu bărbați.

Au fost efectuate relativ puține cercetări privind transmiterea gonoreei care nu implică penisul. Unele studii observaționale susțin transmiterea potențială a gonoreei între faringe și rect, deși aceasta nu este descrisă în mod constant ca o cale de transmitere în principalele manuale (4). Studiile au arătat că sexul oro-anal receptiv a fost asociat cu infecția rectală, iar sexul oro-anal a fost asociat cu gonoreea faringiană (tabelul din apendicele tehnic).

Propunem noi modele de transmitere a gonoreei: transmiterea de la gât la gât prin sărut și transmiterea de la gât la anus (și viceversa) prin sex oro-anal (figura, panoul B). Propunem că transmiterea către penis are loc, dar contribuie puțin la rata de reproducere, deoarece este prezentă acolo o perioadă scurtă de timp în raport cu celelalte situsuri anatomice.

Din păcate, există puține studii privind transmiterea gonoreei între gâturile partenerilor sexuali care să susțină sau să infirme sugestia noastră. Cu toate acestea, am găsit rapoarte de caz de transmitere prin sărut de >40 de ani în urmă, iar sărutul este o cale de transmitere bine recunoscută pentru alte specii de Neisseria (11,13). Într-un studiu de caz-control comparat, efectuat pe tineri cu vârste cuprinse între 15 și 19 ani, sărutul intim cu mai mulți parteneri a fost asociat cu un raport de probabilitate de 3,7 pentru boala meningococică (13). Unul dintre puținele studii de cohortă la HSH care a întrebat despre sărut a arătat că acesta este asociat în mod semnificativ cu gonoreea faringiană (tabelul din apendicele tehnic), dar puține studii au examinat comportamentul de sărut.

Detecția frecventă a gonoreei în saliva bărbaților cu infecție faringiană sugerează că saliva joacă probabil un rol în transmiterea gonoreei (14). Saliva este esențială pentru sexul oral, sexul oro-anal și chiar sexul penis-anal; saliva este folosită în mod obișnuit ca lubrifiant (14).

Modelele de transmitere a gonoreei la MSM ar trebui să fie în concordanță cu prevalența și incidența actuale specifice locului. Am estimat prevalența și incidența gonoreei faringiene și anale de la 3.034 de MSM care au frecventat o clinică din Seattle pe baza datelor de durată specifice locului (Figura 2 din apendicele tehnic) (7,15). Incidența gonoreei uretrale a fost de ≈5,5/100 persoane/an, iar noi am estimat că prevalența în rândul HSH este scăzută (0,24%), deoarece infecțiile sunt adesea de scurtă durată datorită naturii lor tratabile și simptomatice. Este greu de înțeles cum, chiar și în cazul schimbărilor frecvente de parteneri sexuali, incidența estimată a infecției faringiene (26/100 persoane/an) ar putea proveni din infecția uretrală, având în vedere prevalența scăzută a acesteia.

Există mai multe implicații dacă modelul nostru de transmitere este corect. În primul rând, o abordare preventivă cu ajutorul prezervativelor nu va funcționa, deoarece, spre deosebire de heterosexuali, penisul nu este responsabil pentru cea mai mare parte a transmiterii gonoreei în rândul HSH. În al doilea rând, depistarea care este preconizată anual pentru HSH ar trebui să fie mult mai frecventă pentru a reduce rata de reproducere a bolii. HSH care iau profilaxie pre-expunere pentru HIV sunt supuși unui screening la fiecare 3 luni; această frecvență de screening ar putea fi suficientă pentru a reduce prevalența gonoreei. În al treilea rând, modelul nostru sugerează că reducerea duratei faringiene și a transmisibilității este necesară pentru controlul gonoreei și solicităm sugestii de intervenții care ar putea realiza acest lucru. O abordare pe care o investigăm este o apă de gură antibacteriană (studiu clinic nr. ACTRN12616000247471), ca urmare a unora dintre datele noastre anterioare.

În cele din urmă, este posibil ca ratele în creștere rapidă ale sifilisului la MSM să împărtășească similitudini cu transmiterea gonoreei. Sifilisul este, de asemenea, neobișnuit la heterosexuali și este mai probabil să fie asimptomatic la MSM cu infecție anală. Atunci când intervențiile sunt testate pentru efectele lor asupra transmiterii gonoreei, investigatorii ar putea lua în considerare includerea sifilisului ca rezultat.