Spontaneous Aortocaval Fistula: A Case Report and Literature Review | Grain of sound

Discuție

Există multiple locuri de ruptură a anevrismelor aortice abdominale, în care retroperitoneul și cavitatea peritoneală sunt două locuri comune, deși poate apărea, de asemenea, ruptura în vena cavă inferioară, în duoden, în vena iliacă și în vena renală stângă. ACF este o patologie rară, care se întâlnește doar în 3-6% din totalul anevrismelor aortice abdominale rupte. O fistulă aortocavă apare în mod obișnuit de la o aortă aterosclerotică mărită, în care inflamația regiunii peri-aortice duce la aderențe cu vena cavă inferioară adiacentă și necroza de presiune ulterioară a peretelui inferior al venei cave. Alte cauze includ traumatisme abdominale penetrante, traumatisme iatrogene la chirurgia discurilor lombare și afecțiuni ale țesutului conjunctiv.

Din cauza gradientului de presiune ridicat, are loc o deplasare bruscă a sângelui între circuitul arterial cu rezistență mare și circuitul venos cu rezistență mică și capacitate mare. Acest lucru duce la o scădere semnificativă a rezistenței arteriale periferice și la o creștere a rezistenței și presiunii venoase. Miocardul se hipertrofiază și apoi se dilată din cauza creșterii debitului cardiac și, dacă nu este tratat, duce la insuficiență cardiacă hiperdinamică ireversibilă.

Reducerea perfuziei arteriale distale față de fistulă și hipertensiunea venoasă renală determină o scădere a presiunii de perfuzie arterială renală care, la rândul ei, activează sistemul renină-angiotensină. Acest lucru duce la o secreție crescută de aldosteron care are ca rezultat expansiunea plasmei în încercarea de a crește perfuzia. Din cauza naturii nespecifice și variabile a simptomelor clinice, un diagnostic preoperator definitiv de ACF este uneori dificil. Prezentarea clinică este de obicei acută, dar sunt raportate și afecțiuni cronice. Semnele și simptomele tipice, inclusiv durerea lombară, masa abdominală palpabilă și pulsatilă, zgomotul și freamătul abdominal, dispneea și insuficiența cardiacă cu debit ridicat sunt prezente în mai puțin de 50% din cazuri. În mod similar, cele mai puțin frecvente includ oliguria și consecințele hipertensiunii venoase regionale (edem de gambă, hematurie și sângerare rectală). Triada de dureri lombare, un anevrism aortic abdominal palpabil și un suflu abdominal mecanic sunt diagnostice. Diagnosticul și tratamentul sunt simple în cazurile de rupturi cronice, dar pot fi dificile în cazurile de rupturi acute.

Diagnosticul la pacienții stabili poate fi confirmat în diferite moduri. În sângele venos central pot fi detectate saturații ridicate de oxigen. Ecografia Doppler va evidenția anevrismul aortic și poate afișa chiar și fistula. Angiografia este considerată standardul de aur al diagnosticului imagistic, dar nu este adecvată în cazul insuficienței renale sau al șocului. Tomografia computerizată, imagistica prin rezonanță magnetică și studiile radioizotopice au fost toate folosite pentru a pune diagnosticul. Tomografia computerizată cu substanță de contrast și/sau aortografia pot evidenția o spălare precoce a contrastului în vena cavă inferioară de la anevrismul aortic abdominal adiacent, sugerând o fistulă aortocavă.

Prognosticul fistulei aortocave depinde în mare măsură de diagnosticul precoce, în special înainte de operație. Deși a fost raportată o supraviețuire de până la două luni fără intervenție chirurgicală, este în general acceptat faptul că supraviețuirea ar fi îmbunătățită cu o intervenție chirurgicală promptă. Diagnosticul precoce și intervenția chirurgicală înainte de apariția șocului pot crește șansele de supraviețuire de la 25% la 50%. Diagnosticul înainte de operație este favorabil deoarece permite pregătirea chirurgului pentru tehnicile chirurgicale adecvate, luând în considerare posibilitatea emboliei pulmonare prin dislocarea resturilor în vena cavă inferioară și permite inserarea unui cateter de arteră pulmonară pentru monitorizarea parametrilor hemodinamici intraoperatori și prevenirea supraîncărcării cu fluide care agravează insuficiența cardiacă.

Monitorizarea atentă a hemodinamicii perioperatorii, controlul sângerării din fistulă și prevenirea trombozei venoase profunde și a emboliei pulmonare sunt cheia succesului tratamentului. Localizarea fistulei poate fi determinată prin palparea freamătului caracteristic în vena cavă inferioară. Deschiderea sacului anevrismului și evacuarea trombului sau a ateromului poate dezvălui fistula. Cea mai frecventă abordare chirurgicală este cea transperitoneală. Cu toate acestea, o abordare extraperitoneală printr-o incizie în al 11-lea spațiu intercostal din flancul stâng este o altă opțiune sugerată în tipurile cronice. Repararea chirurgicală a unei fistule aortocavale prin endoanevrismografie este în prezent tehnica preferată pentru repararea fistulei, urmată de înlocuirea anevrismului cu o grefă protetică. Controlul proximal al anevrismului aortic trebuie realizat înainte de controlul distal pentru a se evita o creștere bruscă a fluxului fistulei. Pentru a evita embolizarea paradoxală a trombului intraluminal, este obligatorie o manipulare sau o mobilizare minimă a aortei. Sângerarea venoasă este controlată prin presiune directă (digitală sau prin tamponare) sau prin catetere cu vârf de balon (Foley sau Fogarty) introduse prin fistulă în vena cavă inferioară proximală și distală. În ultimii ani, abordarea endovasculară oferă o metodă mai puțin invazivă pentru repararea unei fistule aortocavale, în special la pacienții vârstnici cu mai multe comorbidități.

În concluzie, deși fistula aortocavală este o complicație rară a anevrismului aortic abdominal, dar natura sa fatală, necesită un diagnostic precoce și un tratament prompt. Diagnosticul preoperator, care este cheia unui tratament de succes, nu este posibil decât dacă ținem cont de posibilitatea acestei complicații la fiecare anevrism de aortă abdominală.

.