Orientări pentru managementul pacienților cu stenoză aortică supuși unei intervenții chirurgicale necardiace: Out of Date and Overly Prescriptive | ICR Journal

Pacienții cu stenoză aortică severă care necesită o intervenție chirurgicală non-cardiacă (NCS) reprezintă o problemă clinică dificilă. Este bine stabilit faptul că rata lor de complicații cardiovasculare postoperatorii este crescută în comparație cu cea a pacienților fără stenoză aortică,1-3 însă managementul lor optim rămâne incert. Ratele de prevalență raportate pentru stenoza aortică severă variază de la 3,4 % la subiecții cu vârsta de peste 75 de ani până la 18 % la cei cu vârsta de peste 90 de ani.4,5 Îmbătrânirea populației, împreună cu o disponibilitate mai mare în ultimii ani de a întreprinde intervenții chirurgicale la vârstnici, înseamnă că astfel de pacienți se confruntă cu o frecvență din ce în ce mai mare. Acești pacienți necesită o evaluare preoperatorie atentă pentru a determina severitatea stenozei aortice, prezența sau absența simptomelor și riscurile și beneficiile NCS. Cu toate acestea, principala provocare constă în a decide ce pacienți ar trebui să fie supuși unei intervenții asupra valvei aortice înainte de NCS.

Cele mai recente ghiduri de practică clinică ale Colegiului American de Cardiologie/Asociației Americane a Inimii (ACC/AHA)6 și ale Societății Europene de Cardiologie (ESC)7 pentru evaluarea cardiovasculară perioperatorie și managementul pacienților supuși NCS au fost ambele publicate în 2014. Unul dintre obiectivele lor principale a fost acela de a ghida procesul decizional în ceea ce privește intervenția valvei aortice înainte de NCS. Acest lucru s-a dovedit a fi o provocare, deoarece niciun studiu nu a investigat dacă riscul cumulativ al unei intervenții asupra valvei aortice urmată de NCS este sau nu mai mic decât riscul de a efectua NCS singură, fără intervenție valvulară prealabilă. Din acest motiv, ambele ghiduri se bazează în mare măsură pe consensul de opinie (dovezi de nivel C) și citează ghidurile de practică clinică privind bolile valvulare ale propriilor societăți în sprijinul recomandărilor lor. Aceste recomandări merită o analiză mai atentă în lumina datelor publicate recent în cadrul studiilor randomizate controlate privind eficacitatea implantului transcateteric de valvă aortică (TAVI) pentru tratarea stenozei aortice.

Rezultate clinice după NCS la pacienții cu stenoză aortică

Seriile istorice de pacienți cu stenoză aortică care au fost supuși NCS fără intervenție valvulară aortică prealabilă au raportat rate ridicate de complicații cardiovasculare postoperatorii. Rezultatele adverse au fost mai frecvente odată cu creșterea severității stenozei aortice, cu stenoza aortică simptomatică mai degrabă decât asimptomatică și cu creșterea complexității NCS. De exemplu, printre cei 108 pacienți cu stenoză aortică care au fost supuși unei SNC la un centru între 1991-20003 , rata de infarct miocardic perioperator sau de deces a fost de 11 % la pacienții cu stenoză aortică moderată (gradient mediu 25-49 mmHg) și de 31 % la pacienții cu stenoză aortică severă (gradient mediu ≥50 mmHg). Stenoza aortică a conferit un OR ajustat pentru infarct miocardic perioperator sau deces de 5,2 (IC 95 % ) în comparație cu 216 controale potrivite. Într-o serie mai contemporană de 634 de pacienți care au fost potriviți cu 2 536 de controale,1 decesul sau IM în termen de 30 de zile după NCS a fost semnificativ mai frecvent la pacienții cu stenoză aortică moderată (4,4 % față de 1,7 %; p = 0,002) și stenoză aortică severă (5,7 % față de 2,7 %; p = 0,02) în comparație cu controalele. Ratele de deces sau de infarct miocardic la pacienții cu stenoză aortică severă simptomatică, stenoză aortică severă asimptomatică și controale au fost de 8,3 %, 4,7 % și, respectiv, 2,7 %. Diferența dintre controalele și grupurile de studiu a fost semnificativă la pacienții simptomatici (p=0,007), dar nu și la pacienții asimptomatici (p=0,2).

Clinical Practice Guidelines for the Management of Patients Undergoing NCS

Atât ghidurile ACC/AHA, cât și cele ale ESC subliniază importanța măsurilor generale în managementul pacienților cu cardiopatie valvulară netratată care sunt supuși unei NCS. În special, acestea recomandă selectarea atentă a modului de anestezie, utilizarea monitorizării hemodinamice invazive (linie arterială, ecocardiografie transoesofagiană etc.), evitarea modificărilor rapide ale stării de volum, tratamentul agresiv al aritmiei și îngrijirea postoperatorie de înaltă intensitate în secție.

Legitimările ESC

Legitimările europene7 sunt prescriptive cu recomandările lor pentru intervenția preoperatorie asupra valvei aortice. Pentru pacienții cu stenoză aortică severă simptomatică, se recomandă înlocuirea valvei aortice (AVR) înainte de NCS electivă, cu condiția ca intervenția chirurgicală valvulară să nu implice un risc ridicat. La pacienții cu stenoză aortică severă simptomatică pentru care AVR ar implica un risc ridicat, valvuloplastia aortică cu balon (BAV) sau, de preferință, TAVI „poate fi o opțiune terapeutică rezonabilă”. Se recomandă ca alegerea între TAVI și BAV să țină cont de speranța de viață și de urgența NCS. Pentru pacienții cu stenoză aortică severă care sunt asimptomatici, recomandările variază în funcție de categoria de risc NCS (a se vedea tabelul 1). Se recomandă ca AVR să fie efectuată înainte de NCS cu risc ridicat, în timp ce nu se recomandă nicio intervenție asupra valvei aortice pentru pacienții supuși unei intervenții chirurgicale cu risc scăzut sau intermediar, la care se consideră că riscurile NCS sunt acceptabile.8 În cazul în care NCS cu risc ridicat este planificată la pacienții cu stenoză aortică severă asimptomatică, care prezintă un risc ridicat de AVR chirurgicală, se recomandă ca intervenția chirurgicală electivă să fie efectuată numai dacă este strict necesar și cu ajutorul monitorizării hemodinamice invazive.

Ghidurile ACC/AHA

Aceste ghiduri6 fac recomandarea generală că intervenția valvulară este eficientă în reducerea riscului perioperator la adulții care îndeplinesc indicațiile standard pentru intervenția valvulară (înlocuire sau reparare) pe baza simptomelor și a severității (recomandare de clasa I, nivel de evidență C). În mod specific, aceștia recomandă ca pacienții care au stenoză aortică severă simptomatică să fie supuși AVR înainte de NCS electivă. Pentru pacienții cu stenoză aortică care îndeplinesc indicațiile pentru AVR, dar care sunt considerați cu risc ridicat sau neeligibili pentru AVR, ghidurile menționează că există trei opțiuni: efectuarea SNC cu stenoză aortică netratată, BAV și TAVI. Liniile directoare ACC/AHA afirmă că este rezonabil să se efectueze NCS electivă cu risc ridicat (moderat) la pacienții cu stenoză aortică severă asimptomatică, cu monitorizare hemodinamică intraoperatorie și postoperatorie adecvată.

În literatura de specialitate sunt raportate rate de mortalitate în timpul procedurii de 2-3 % și rate de accidente vasculare cerebrale de 1-2 % în legătură cu BAV,9,10 iar mici serii de cazuri de pacienți cu stenoză aortică care au fost supuși NCS după BAV raportează rate scăzute de complicații postoperatorii.11,12 Cu toate acestea, efectul imprevizibil al BAV asupra severității stenozei aortice și o rată de restenoză de 50 % la 6 luni, în combinație cu reducerea dimensiunilor tecii de acces vascular pentru TAVI, fac din BAV o opțiune de tratament neatractivă pentru majoritatea pacienților cu stenoză aortică. Cu toate acestea, procedurile sunt scurte, necesită puțină expertiză tehnică sau echipamente costisitoare, cauzează rareori tulburări de conducere și pot fi organizate rapid. Prin urmare, BAV rămâne o intervenție utilă înainte de NCS la pacienții cu stenoză aortică severă care necesită o intervenție chirurgicală urgentă sau care au un prognostic incert pe termen lung.

În discutarea utilizării potențiale a TAVI, ghidurile ACC/AHA citează ratele de mortalitate la 1 an din primul studiu Placement of Aortic Transcatheter Valves (PARTNER): 24,2 % și 26,8 % pentru TAVI și AVR în cohorta A, 30,7 % și 50,7 % pentru TAVI și tratament medical în cohorta B.13,14 Poate că mai pertinente ar fi fost rezultatele la 30 de zile. În PARTNER A, mortalitatea la 30 de zile a fost de 3,4 % în urma TAVI și de 6,5 % în urma AVR (p=0,07). Pentru cohorta transfemurală, cifrele „după tratament” au fost de 3,7 % și 8,2 % (p=0,046). Durata medie de ședere a fost de 8 și 12 zile (p<0,001) după TAVI și, respectiv, AVR. Ghidul continuă să noteze că nu există date care să demonstreze eficacitatea sau siguranța TAVI pentru pacienții cu stenoză aortică care sunt supuși SNC. În egală măsură, însă, nu există astfel de date pentru AVR chirurgicală.

Date TAVI contemporane

De la elaborarea ghidurilor de practică clinică privind managementul preoperator au fost publicate trei importante studii randomizate controlate și noi date observaționale privind utilizarea TAVI pentru tratarea stenozei aortice severe.

Într-un studiu randomizat controlat la 795 de pacienți cu risc ridicat, cu un scor mediu al Societății Chirurgilor Toracici (STS) de 7,4 %, TAVI cu ajutorul protezei autoexpansibile Medtronic CoreValve® (Medtronic) a obținut rezultate clinice superioare AVR.15,16 Ratele mortalității din toate cauzele pentru TAVI în comparație cu AVR la 1 și 2 ani de urmărire au fost de 14,2 % față de 19,1 % (p=0,04) și, respectiv, 22,2 % față de 28,6 % (p<0,05), în timp ce ratele accidentelor vasculare cerebrale la 1 an au fost de 8,8 % la pacienții TAVI față de 12.6 % în grupul chirurgical (p=0,1).

În cadrul studiului Nordic Aortic Valve Intervention (NOTION), au fost demonstrate rezultate clinice echivalente la 1 an după TAVI și AVR la 280 de pacienți cu risc scăzut (scor mediu STS 3 %).17 Ratele mortalității din toate cauzele au fost de 4,9 % și 7,5 % (p = 0,38), în timp ce ratele accidentelor vasculare cerebrale au fost de 2,9 % și 4,6 % (p = 0,44) după TAVI și, respectiv, AVR chirurgicală.

Studiul PARTNER 2a, care a studiat o populație cu risc intermediar pentru AVR (scor mediu STS 5.8 %), a fost publicat în aprilie 2016.18 Incidența combinată a decesului sau a accidentului vascular cerebral a fost de 6,1 % față de 8,0 % (p = 0,11) la 30 de zile și de 14,5 % față de 16,4 % (p = 0,24) la 1 an după TAVI și AVR, respectiv. Ratele de evenimente au fost cele mai scăzute la pacienții care au fost repartizați aleatoriu pentru a fi supuși TAVI pe cale transfemurală (12,3 % la 1 an) și au fost semnificativ mai mici la acești pacienți decât la pacienții care au fost repartizați pentru a fi supuși AVR chirurgical (15,9 %; p = 0,05). Durata mediană a spitalizării postprocedură a fost semnificativ mai scurtă în urma TAVI decât în urma AVR (6 zile față de 9 zile; p<0,001). Regurgitarea aortică de severitate moderată sau mai mare a fost semnificativ (p<0,001) mai puțin frecventă după AVR decât după TAVI la toate punctele de timp. Cu toate acestea, studiul PARTNER 2a a fost realizat cu ajutorul protezei de a doua generație SAPIEN XT (Edwards Lifesciences), în prezent semi-obsolete. Datele non-randomizate au demonstrat în mod constant rezultate mai bune în cazurile în care s-a utilizat proteza de a treia generație SAPIEN 3 (Edwards Lifesciences), cu rate de scurgere paravalvulară (PVL) și de mortalitate la 1 an de 2,0 % și, respectiv, 6,5 %, la pacienții cu risc intermediar19.

În cele din urmă, datele de registru referitoare la valva Lotus (Boston Scientific) dintr-o cohortă mică de 112 pacienți cu risc ridicat pentru AVR (scor mediu STS de 7,1 %) au demonstrat o PVL moderată sau mai severă în doar 1 % din cazuri la 30 de zile, cu deces sau accident vascular cerebral invalidant în 5,9 % din cazuri.20

Boala arterială coronariană și DAPT

Ghidurile de practică clinică ale ACC/AHA21 și ESC22 pentru managementul pacienților cu cardiopatie valvulară recomandă ca boala coronariană semnificativă (>70 % reducere a diametrului luminal) să fie tratată prin grefă de bypass coronarian (CABG) efectuată în momentul AVR (nivel de evidență C). Liniile directoare pentru managementul pacienților supuși SNC se raportează la liniile directoare privind boala cardiacă valvulară în ceea ce privește acest aspect. Aceste ghiduri nu fac nicio recomandare pentru gestionarea bolii coronariene la pacienții supuși TAVI, în afară de a preciza că boala coronariană netratată reprezintă o contraindicație relativă pentru TAVI, în special la cei cu boală coronariană severă cu mai multe vase. Cu toate acestea, ceea ce este clar este că terapia antiplachetară dublă este necesară după intervenția coronariană percutanată (PCI), dar nu este neapărat necesară după operațiile combinate de CABG și AVR sau după TAVI efectuată fără intervenție coronariană prealabilă. Terapia antiplachetară dublă este prescrisă în mod obișnuit după TAVI13,14,18 , dar nu există ghiduri bazate pe dovezi care să susțină utilizarea acestora și, în general, operatorii nu au preocupările legate de încetarea tratamentului antiplachetar după TAVI pe care le au după PCI. Astfel, prezența unei boli coronariene semnificative este un factor important atunci când se decide ce formă de intervenție asupra valvei aortice ar trebui întreprinsă înainte de orice NCS care nu poate fi efectuată în siguranță la pacienții aflați sub tratament antiplachetar.

Transpunerea dovezilor în practică

Principalele dovezi pentru TAVI înainte de publicarea ghidurilor actuale de practică clinică pentru managementul perioperator al pacienților supuși NCS au provenit din primul studiu PARTNER. Acesta a arătat că TAVI este cel puțin la fel de eficient ca AVR la pacienții cu stenoză aortică severă care prezintă un risc ridicat de complicații în urma AVR. De atunci, au fost publicate alte date care au consolidat rolul TAVI la pacienții cu risc ridicat și arată că TAVI este, de asemenea, sigur și eficient la pacienții cu risc intermediar. Ghidurile actuale recomandă ca stenoza aortică severă să fie tratată înainte de toate formele de SNC la pacienții simptomatici. Orientările europene recomandă ca stenoza aortică severă să fie, de asemenea, tratată la pacienții asimptomatici care sunt programați pentru a fi supuși NCS cu risc ridicat. TAVI este recomandată ca o opțiune înainte de NCS cu risc ridicat doar la pacienții simptomatici care prezintă un risc ridicat în cazul AVR. TAVI nu este menționată ca o opțiune de tratament pentru pacienții asimptomatici. Cu toate acestea, în contextul pacienților care necesită tratament pentru stenoza aortică înainte de NCS, TAVI are mai multe avantaje față de AVR: rata mortalității prin procedură este mai mică la pacienții cu risc ridicat și intermediar, este mai puțin invazivă și timpul de recuperare este mai rapid, ceea ce facilitează NCS timpurie după procedură. În plus, cele mai recente iterații ale protezelor TAVI necesită dimensiuni mai mici ale tecii, ceea ce promite reduceri suplimentare ale duratei de ședere, cu posibilitatea externării în ziua următoare în unele cazuri, iar ratele mai mici de PVL atenuează unele dintre preocupările legate de rezultatele pe termen lung după TAVI.

.