Managementul lichidelor și electroliților

Necesarul de lichide

Compoziția corporală a sugarului ELBW este de 85 până la 90% apă, din care o treime este apă intracelulară (ICW) și două treimi este apă extracelulară (ECW). Gestionarea lichidului din spațiul extracelular devine importantă atât pentru gestionarea imediată a statusului volumic al sugarului, cât și pentru modul în care gestionarea va afecta debutul diurezei postnatale și potențialele morbidități ulterioare legate de o întârziere a diurezei. În timpul tranziției are loc o redistribuire a apei corporale din spațiul interstițial în spațiul extracelular, precum și a lichidului pulmonar reabsorbit, ceea ce duce la o expansiune a volumului de apă extracelulară și la o creștere a conținutului său de sodiu. Sodiul seric măsurat în acest moment, înainte de instaurarea diurezei postnatale, poate fi scăzut (130-134 mEq/L), reflectând un volum extins al lichidului extracelular (ECF). Adăugarea de sodiu în această etapă poate împiedica diureza postnatală și poate extinde și mai mult ECF și contribui la formarea edemului la periferie, precum și la plămâni. Sugarii nu pot excreta o încărcătură de sodiu la fel de bine ca un adult, chiar și atunci când excreția fracționată de sodiu (FENa) este maximizată. Încercarea fiziologică de a conserva sodiul poate fi una de dezvoltare, în sensul că prematurul are nevoie de sodiu pentru creștere și dezvoltare. Un răspuns adaptativ al rinichiului este de a declanșa un răspuns tubular renal antinaturietic, ceea ce duce la o încercare de conservare a sodiului de către rinichi. FENa este mai mare la copilul prematur în comparație cu nou-născutul la termen și cu adultul (FENa = 1%). FENa poate fi de până la 12,4% în timpul diurezei postnatale. FENa ridicată începe să scadă pe măsură ce diureza postnatală se diminuează, urmată de săptămâni de conservare renală a sodiului. Un echilibru pozitiv al sodiului este o cerință pentru creștere. Sodiul exogen nu trebuie adăugat la fluidele intravenoase în primele zile de viață până la stabilirea diurezei postnatale, care apare atunci când producția de urină scade și gravitatea specifică este >1,012.

Șase studii randomizate controlate compară diverse aporturi de lichide în primele zile de viață și efectele asupra pierderii în greutate postnatală, incidența PDA, enterocolitei necrozante (NEC), BPD, IVH și deces. Patru dintre aceste studii au fost analizate de Biblioteca Cochrane. Trei dintre aceste studii au fost publicate la începutul anilor 1980 și unul a fost publicat în 1992. Vârstele gestaționale medii ale sugarilor din aceste studii au fost de 29, 31 și 34 de săptămâni. Aportul scăzut de lichide în trei dintre studii a variat de la 50 la 70 ml/kg/zi față de un grup de control al cărui aport a variat de la 80 ml/kg/zi (2 studii) la 150 ml/kg/zi (1 studiu). Toate cele trei studii au utilizat incubatoare umidificate descrise ca având o umiditate de 50% sau maximă. Rezultatele celor patru studii împreună demonstrează că un aport limitat de lichide crește semnificativ pierderea în greutate postnatală și reduce semnificativ riscurile de PDA, NEC și deces. A existat o tendință de creștere a riscului de deshidratare și de reducere a riscului de BPD, însă aceste tendințe nu au avut semnificație statistică. Există două studii publicate recent care au utilizat un aport de lichide și mai strict, de 40 ml/kg/zi (restricție) față de 60 ml/kg/zi (control). Primul studiu a evaluat efectele diferitelor aporturi de lichide asupra funcției pulmonare și a complianței. Nou-născuții din grupul cu administrare limitată de lichide au avut o complianță medie mai mare în a treia zi de viață; cu toate acestea, nu a existat practic nicio diferență până în a șaptea zi de viață. A existat, totuși, o corelație negativă între aportul de coloizi și complianța pulmonară (FRC P = 0,003, complianța P = 0,001). Al doilea studiu a utilizat aceleași aporturi de lichide, dar a evaluat efectele acestor aporturi asupra echilibrului de lichide, electroliților și efectelor adverse metabolice. Aceștia nu au constatat diferențe statistice în ceea ce privește creatinina serică și vasopresina arginină în prima săptămână de viață, precum și în ceea ce privește incidența icterului, hipotensiunii, hipoglicemiei, hipernatremiei sau hiponatremiei. Nou-născuții din grupul cu restricții au avut, într-adevăr, debite urinare medii mai mici și osmolalități urinare medii mai mari decât cei din grupul de control. S-ar părea că un aport restricționat de lichide crește semnificativ pierderea în greutate postnatală și reduce semnificativ riscul de PDA și NEC fără a crește riscul de efecte adverse asociate cu deshidratarea.

În timpul perioadei de diureză, gestionarea pierderilor insensibile de apă poate fi la fel de importantă ca și gestionarea necesarului de lichide. Pierderea de apă din epiderma unui sugar ELBW poate fi mare din cauza raportului ridicat dintre suprafața corporală și masa corporală (de până la 6 ori mai mare decât cel al unui adult) și mai ales atunci când pielea este gelatinoasă. Este important să se reducă la minimum pierderea transepidermică de apă, în special în timpul diurezei postnatale, pentru a preveni sau a reduce la minimum incidența unui spațiu extracelular hiperosmolar. Presiunea osmotică ridicată a ECF hiperosmolar poate duce la o pierdere de lichid în spațiul intracelular și poate duce la o depleție intravasculară și, ulterior, la hipotensiune, hipernatremie și hiperkaliemie.

Eforturile de a minimiza pierderea transepidermică de apă se concentrează în jurul barierelor evaporative și a utilizării unei umidități ridicate (80 până la 100%) în incubator. Utilizarea acestor bariere este cel mai bine limitată la prima săptămână de viață. Barierele pe bază de petrolatum (emoliente pentru piele), cum ar fi Aquaphor® (Beiersdorf, Inc., Wilton, CT), au fost asociate cu un risc crescut de infecție cu stafilococul epidermidis, precum și cu preocupări anecdotice de colonizare fungică. Pentru a evita contaminarea cu bacterii transmise prin apă, izolațiile umidificate trebuie schimbate în mod curent sau uscate temeinic, iar camera de umiditate trebuie curățată frecvent. Eficacitatea acestor bariere va avea un efect direct asupra cantității de lichid exogen care va fi necesară pentru a preveni deshidratarea și, totuși, pentru a preveni suprahidratarea și edemul periferic și pulmonar ulterior, care poate interfera cu recuperarea după sindromul de detresă respiratorie (SDR)

.