Lichide de resuscitare

La nivel mondial, există o mare variație în practica clinică în ceea ce privește selecția lichidului de resuscitare. Alegerea este determinată în mare măsură de preferințele regionale și ale medicilor, care se bazează pe protocoale instituționale, disponibilitate, costuri și marketing comercial.11 Au fost elaborate documente de consens cu privire la utilizarea fluidelor de resuscitare, care se adresează în primul rând unor populații specifice de pacienți,12-14 dar astfel de recomandări s-au bazat în mare parte pe opinia experților sau pe dovezi clinice de slabă calitate. Revizuirile sistematice ale studiilor randomizate și controlate au arătat în mod constant că există puține dovezi că resuscitarea cu un tip de lichid în comparație cu altul reduce riscul de deces15 sau că orice soluție este mai eficientă sau mai sigură decât oricare alta.16

Albumina

Albumina umană (4 până la 5%) în soluție salină este considerată a fi soluția coloidală de referință. Este produsă prin fracționarea sângelui și este tratată termic pentru a preveni transmiterea virușilor patogeni. Este o soluție costisitoare pentru a fi produsă și distribuită, iar disponibilitatea sa este limitată în țările cu venituri mici și medii.

În 1998, Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers a publicat o meta-analiză care a comparat efectele albuminei cu cele ale unei game de soluții cristaloide la pacienții cu hipovolemie, arsuri sau hipoalbuminemie și a concluzionat că administrarea de albumină a fost asociată cu o creștere semnificativă a ratei de deces (risc relativ, 1,68; interval de încredere de 95% , 1,26 până la 2,23; P<0,01).17 În ciuda limitărilor sale, inclusiv a dimensiunii reduse a studiilor incluse, această meta-analiză a provocat o alarmă substanțială, în special în țările care foloseau cantități mari de albumină pentru resuscitare.

Ca urmare, cercetătorii din Australia și Noua Zeelandă au efectuat studiul Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE), un studiu controlat, randomizat, în orb, pentru a examina siguranța albuminei la 6997 de adulți în terapie intensivă.18 Studiul a evaluat efectul resuscitării cu 4% albumină, în comparație cu soluție salină, asupra ratei de deces la 28 de zile. Studiul nu a arătat nicio diferență semnificativă între albumină și soluție salină în ceea ce privește rata de deces (risc relativ, 0,99; IC 95%, 0,91 până la 1,09; P=0,87) sau dezvoltarea unei noi insuficiențe de organ.

Analizele suplimentare ale studiului SAFE au oferit noi informații despre resuscitarea cu fluide în rândul pacienților din USI. Resuscitarea cu albumină a fost asociată cu o creștere semnificativă a ratei de deces la 2 ani în rândul pacienților cu leziuni cerebrale traumatice (risc relativ, 1,63; IC 95%, 1,17 până la 2,26; P=0,003).19 Acest rezultat a fost atribuit presiunii intracraniene crescute, în special în prima săptămână după leziuni.20 Resuscitarea cu albumină a fost asociată cu o scădere a riscului ajustat de deces la 28 de zile la pacienții cu sepsis sever (odds ratio, 0,71; IC 95%, 0,52 până la 0,97; P=0,03), sugerând un beneficiu potențial, dar nedovedit, la pacienții cu sepsis sever. 21 Nu s-a observat nicio diferență semnificativă între grupuri în ceea ce privește rata de deces la 28 de zile în rândul pacienților cu hipoalbuminemie (nivel de albumină, ≤25 g pe litru) (odds ratio, 0,87; IC 95%, 0,73 până la 1,05).22

În studiul SAFE, nu s-a observat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește punctele finale de resuscitare hemodinamică, cum ar fi presiunea arterială medie sau frecvența cardiacă, între grupurile cu albumină și cele cu soluție salină, deși utilizarea albuminei a fost asociată cu o creștere semnificativă, dar mică din punct de vedere clinic, a presiunii venoase centrale. S-a observat că raportul dintre volumele de albumină și volumele de soluție salină administrate pentru a atinge aceste puncte finale a fost de 1:1,4.

În 2011, cercetătorii din Africa subsahariană au raportat rezultatele unui studiu randomizat, controlat – studiul Fluid Expansion as Supportive Therapy (FEAST)23 – care a comparat utilizarea de bolusuri de albumină sau soluție salină cu absența bolusurilor de lichid de resuscitare la 3141 de copii febrile cu perfuzie afectată. În acest studiu, resuscitarea în bolus cu albumină sau soluție salină a dus la rate similare de deces la 48 de ore, dar a existat o creștere semnificativă a ratei de deces la 48 de ore asociată cu ambele terapii, în comparație cu absența tratamentului în bolus (risc relativ, 1,45; IC 95%, 1,13 – 1,86; P=0,003). Principala cauză a decesului la acești pacienți a fost colapsul cardiovascular, mai degrabă decât supraîncărcarea cu fluide sau cauzele neurologice, sugerând o interacțiune potențial adversă între resuscitarea cu bolus de fluide și răspunsurile neurohormonale compensatorii.24 Deși acest studiu a fost efectuat într-o populație pediatrică specifică, într-un mediu în care facilitățile de îngrijire critică erau limitate sau absente, rezultatele pun sub semnul întrebării rolul resuscitării cu fluide în bolus, fie cu albumină, fie cu soluție salină, în alte populații de pacienți aflați în stare critică.

Observațiile din aceste studii cheie pun la îndoială conceptele bazate pe fiziologie cu privire la eficacitatea albuminei și rolul acesteia ca soluție de resuscitare. În boala acută, se pare că efectele hemodinamice și efectele asupra rezultatelor centrate pe pacient ale albuminei sunt în mare măsură echivalente cu cele ale soluției saline. Rămâne de stabilit dacă anumite populații specifice de pacienți, în special cei cu sepsis sever, pot beneficia de resuscitarea cu albumină.

Coloizi semisintetici

Disponibilitatea limitată și costul relativ al albuminei umane au determinat dezvoltarea și utilizarea din ce în ce mai frecventă a soluțiilor coloidale semisintetice în ultimii 40 de ani. La nivel mondial, soluțiile de HES sunt cele mai frecvent utilizate coloizi semisintetici, în special în Europa.11 Alte coloizi semisintetici includ gelatina succinilată, preparatele de gelatină-poligelină legată cu uree și soluțiile de dextran. Utilizarea soluțiilor de dextran a fost în mare parte înlocuită de utilizarea altor soluții semisintetice.

Soluțiile HES sunt produse prin substituirea cu hidroxietil a amilopectinei obținute din sorg, porumb sau cartofi. Un grad ridicat de substituție pe moleculele de glucoză protejează împotriva hidrolizei de către amilazele nespecifice din sânge, prelungind astfel expansiunea intravasculară, dar această acțiune crește potențialul de acumulare a HES în țesuturile reticuloendoteliale, cum ar fi pielea (ceea ce duce la prurit), ficatul și rinichii.

Utilizarea HES, în special a preparatelor cu greutate moleculară mare, este asociată cu modificări ale coagulării – în mod specific, modificări ale măsurătorilor vâscoelastice și ale fibrinolizei – deși consecințele clinice ale acestor efecte la anumite populații de pacienți, cum ar fi cei supuși unei intervenții chirurgicale sau pacienții cu traumatisme, sunt nedeterminate. 25. Rapoarte de studiu au pus la îndoială siguranța soluțiilor HES concentrate (10%) cu o greutate moleculară mai mare de 200 kD și un raport de substituție molară mai mare de 0,5 la pacienții cu sepsis sever, citând rate crescute de deces, leziuni renale acute și utilizarea terapiei de substituție renală.26,27

Soluțiile HES utilizate în prezent au concentrații reduse (6%) cu o greutate moleculară de 130 kD și un raport de substituție molară de 0,38 până la 0,45. Ele sunt disponibile în diferite tipuri de soluții purtătoare de cristaloizi. Soluțiile HES sunt utilizate pe scară largă la pacienții care sunt supuși anesteziei pentru intervenții chirurgicale majore, în special ca o componentă a strategiilor de fluidizare perioperatorie orientate pe obiective,28 ca fluid de resuscitare de primă linie în teatrele de operații militare,29 și la pacienții din USI.11 Din cauza potențialului ca astfel de soluții să se acumuleze în țesuturi, doza zilnică maximă recomandată de HES este de 33 până la 50 ml pe kilogram de greutate corporală pe zi.

Într-un studiu controlat, randomizat, în orb, care a implicat 800 de pacienți cu sepsis sever în terapie intensivă,30 cercetătorii scandinavi au raportat că utilizarea de HES 6% (130/0.42), în comparație cu acetat de Ringer, a fost asociată cu o creștere semnificativă a ratei de deces la 90 de zile (risc relativ, 1,17; IC 95%, 1,01 – 1,30; P=0,03) și o creștere relativă semnificativă de 35% a ratei de terapie de substituție renală. Aceste rezultate sunt în concordanță cu studiile anterioare cu 10% HES (200/0,5) la populații de pacienți similare.27

Într-un studiu controlat, randomizat, în orb, numit Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch Trial (CHEST), care a implicat 7 000 de adulți din secția de terapie intensivă, utilizarea de 6% HES (130/0,4), în comparație cu soluție salină, nu a fost asociată cu o diferență semnificativă în ceea ce privește rata de deces la 90 de zile (risc relativ, 1,06; 95% CI, 0,96 până la 1,18; P=0,26). Cu toate acestea, utilizarea HES a fost asociată cu o creștere relativă semnificativă de 21% a ratei de terapie de substituție renală. 31

Atât studiul scandinav, cât și CHEST nu au arătat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește punctele finale de resuscitare hemodinamică pe termen scurt, în afară de creșteri tranzitorii ale presiunii venoase centrale și cerințe mai mici de vasopresor cu HES în CHEST. Raportul observat între HES și cristaloid în aceste studii a fost de aproximativ 1:1,3, ceea ce este în concordanță cu raportul dintre albumină și soluție salină raportat în studiul SAFE18 și în alte studii recente, randomizate, controlate, în orb, cu HES.32,33

În CHEST, HES a fost asociat cu creșteri ale debitului urinar la pacienții cu risc scăzut de leziuni renale acute, dar cu creșteri paralele ale nivelului creatininei serice la pacienții cu risc crescut de leziuni renale acute. În plus, utilizarea HES a fost asociată cu o utilizare crescută a produselor sanguine și cu o rată crescută a evenimentelor adverse, în special a pruritului. 31

Nu se știe dacă aceste rezultate sunt generalizabile la utilizarea altor soluții coloidale semisintetice, cum ar fi preparatele de gelatină sau poligelină. Un studiu observațional recent a ridicat îngrijorarea cu privire la riscul de leziuni renale acute asociate cu utilizarea soluțiilor de gelatină.34 Cu toate acestea, aceste soluții nu au fost studiate până în prezent în studii randomizate și controlate de înaltă calitate. Având în vedere dovezile actuale privind lipsa beneficiilor clinice, nefrotoxicitatea potențială și costul crescut, utilizarea coloizilor semisintetici pentru resuscitarea lichidelor la pacienții în stare critică este greu de justificat.

Cristaloizi

Clorura de sodiu (soluție salină) este cea mai frecvent utilizată soluție cristaloidă la nivel mondial, în special în Statele Unite. Soluția salină normală (0,9%) conține sodiu și clorură în concentrații egale, ceea ce o face izotonă în comparație cu lichidul extracelular. Termenul „soluție salină normală” provine de la studiile asupra lizei celulelor roșii efectuate de fiziologul olandez Hartog Hamburger în 1882 și 1883, care au sugerat că 0,9% era concentrația de sare din sângele uman, mai degrabă decât concentrația reală de 0,6%.35

Diferența ionică puternică a soluției saline de 0,9% este zero, rezultând că administrarea unor volume mari de soluție salină are ca rezultat o acidoză metabolică hipercloremică.36 Efecte adverse cum ar fi disfuncția imunitară37 și renală38 au fost atribuite acestui fenomen, deși consecințele clinice ale acestor efecte sunt neclare.39

Preocuparea cu privire la supraîncărcarea cu sodiu și apă asociată cu resuscitarea cu soluție salină a dus la apariția conceptului de resuscitare cu cristaloizi de „volum mic” cu utilizarea de soluții saline hipertonice (3%, 5% și 7,5%). Cu toate acestea, utilizarea timpurie a soluției saline hipertonice pentru resuscitare, în special la pacienții cu leziuni cerebrale traumatice, nu a îmbunătățit nici rezultatele pe termen scurt, nici pe termen lung.40

Cristaloizii cu o compoziție chimică care se apropie de lichidul extracelular au fost numiți soluții „echilibrate” sau „fiziologice” și sunt derivați ai soluțiilor originale Hartmann și Ringer. Cu toate acestea, niciuna dintre soluțiile brevetate nu este cu adevărat echilibrată sau fiziologică41 (tabelul 1).

Soluțiile saline echilibrate sunt relativ hipotone deoarece au o concentrație de sodiu mai mică decât lichidul extracelular. Din cauza instabilității soluțiilor care conțin bicarbonat în recipiente de plastic, au fost utilizați anioni alternativi, cum ar fi lactat, acetat, gluconat și malat. Administrarea excesivă de soluții saline echilibrate poate duce la hiperlactatemie, alcaloză metabolică și hipotonie (cu lactat de sodiu compus) și cardiotoxicitate (cu acetat). Adăugarea de calciu în unele soluții poate genera microtrombi în cazul transfuziilor de globule roșii care conțin citrat.

Având în vedere îngrijorarea legată de excesul de sodiu și clorură asociat cu soluția salină normală, soluțiile saline echilibrate sunt din ce în ce mai mult recomandate ca lichide de resuscitare de primă linie la pacienții supuși unei intervenții chirurgicale,13 la pacienții cu traumatisme,14 și la pacienții cu cetoacidoză diabetică.42 Resuscitarea cu soluții saline echilibrate este un element-cheie în tratamentul inițial al pacienților cu arsuri, deși există o îngrijorare tot mai mare cu privire la efectele adverse ale supraîncărcării cu lichide, fiind recomandată o strategie de „hipovolemie permisivă” la astfel de pacienți. 43

Un studiu observațional de cohortă împerecheată a comparat rata complicațiilor majore la 213 pacienți care au primit doar soluție salină 0,9% și la 714 pacienți care au primit doar o soluție salină echilibrată fără calciu (PlasmaLyte) pentru înlocuirea pierderilor de lichide în ziua intervenției chirurgicale.44 Utilizarea soluției saline echilibrate a fost asociată cu o scădere semnificativă a ratei complicațiilor majore (odds ratio, 0,79; 95% CI, 0,66 la 0,97; P<0,05), inclusiv o incidență mai mică a infecției postoperatorii, a terapiei de substituție renală, a transfuziei de sânge și a investigațiilor asociate acidozei.

Într-un studiu secvențial, secvențial, observațional, efectuat într-un singur centru de terapie intensivă,45 utilizarea unei strategii de fluide cu restricție de clor (folosind soluții lactate și soluții echilibrate fără calciu) pentru a înlocui fluidele intravenoase bogate în clor (soluție salină 0,9%, gelatină succinilată sau albumină 4%) a fost asociată cu o scădere semnificativă a incidenței leziunilor renale acute și a ratei de terapie de substituție renală. Având în vedere utilizarea pe scară largă a soluției saline (>200 de milioane de litri pe an numai în Statele Unite), aceste date sugerează că un studiu randomizat, controlat, care să examineze siguranța și eficacitatea soluției saline, în comparație cu o soluție salină echilibrată, este justificat.

.