Hemoragia nazală la cal – de unde și de ce? (Proceedings)

Caii cu dovezi de epistaxis pot fi dificil de diagnosticat și de gestionat. Volumul de sânge vizibil poate varia de la o urmă de secreție serosanguinolentă care sugerează un episod trecut de sângerare, până la un flux de sânge proaspăt de volum mare din ambele naiuri. Apariția poate fi sporadică și intermitentă sau bruscă, continuă și fatală într-o perioadă scurtă de timp. Epistaxisul poate fi secundar unei hemoragii care provine de oriunde de-a lungul tractului respirator. Epistaxisul unilateral tinde să provină de undeva din partea rostrală a extensiei caudale a septului nazal, adică din regiunea pasajului nazal ipsilateral/sinusului paranazal. Epistaxisul nazal bilateral provine, de obicei, de la o leziune caudală la capătul septului nazal, dar, ocazional, leziunea va fi localizată în pasajul nazal caudal de o parte și sângele se scurge în ambele pasaje nazale. Tratamentul de succes al cauzei epistaxisului depinde de un diagnostic precis și la timp. Endoscopia tractului respirator și radiografia rămân modalitățile imagistice cheie pentru a facilita majoritatea diagnosticelor. Biopsia maselor este, de asemenea, necesară pentru un diagnostic definitiv în multe cazuri. Cunoașterea cauzelor epistaxisului nazal și a istoricului clasic și a semnelor clinice sunt utile pentru a formula un diagnostic diferențial și pentru a determina dacă un caz reprezintă o urgență. Această lucrare va descrie cauzele hemoragiei nazale care se deplasează dinspre tractul respirator superior spre cel inferior. Cauzele iatrogene ale hemoragiei nazale nu sunt discutate (de exemplu, traumatismul prin intubație nazogastrică și traumatismul chirurgical).

Originea tractului respirator superior

Sângerare mucoasă idiopatică

Rarori, sau poate mai frecvent decât se apreciază, o hemoragie nazală constantă sau intermitentă cu debit scăzut va proveni de la un vas mucoasă care se scurge în peretele nazal, paranasal sau nazofaringian. Din punct de vedere istoric, acești cai sunt raportați ca având epistaxis spontan de volum foarte mic, uneori legat de exercițiu. Sângerarea se oprește adesea și apoi reapare intermitent la zile, săptămâni sau luni distanță. Se solicită asistență veterinară atunci când sângerarea persistă sau este mai frecventă. Diagnosticul depinde în totalitate de vizualizarea endoscopică a sursei de sângerare de pe o suprafață mucoasă. Utilizarea unui endoscop pediatric permite o examinare amănunțită a suprafețelor conchiliei nazale, unde accesul în adânciturile meatiilor nazale este prea strâmt pentru ca un endoscop standard cu diametrul de 9-10 mm să treacă fără a traumatiza țesuturile. Sângerarea activă trebuie să fie prezentă pentru a găsi sursa acestei hemoragii. A fost observată ruptura unui singur vas, uneori cu un flux pulsatil scăzut dacă o ramură arterială mică este afectată, sau o supurație difuză de sânge de pe o suprafață mică a mucoasei. Aceste cazuri au fost tratate cu succes prin cauterizarea oricărui vas/mucoasă sângerândă accesibilă cu bastoane de nitrat de argint sau prin ablație cu laser.

Hematomul etmoidian progresiv (PEH)

Este o masă cu expansiune lentă, local distructivă, considerată non-neoplastică, care ia naștere din submucoasa labirintului etmoidal sau mai rar din mucoasa sinusului paranazal. Cauza este necunoscută. Țesutul este un conglomerat de sânge coagulat, colagen, macrofage pline de hemosiderină și celule gigante multinucleate, conținute de o mucoasă respiratorie. Masa care ocupă spațiu poate crește în pasajul nazal, sinusurile paranazale și nazofaringe. Anamneza clasică este reprezentată de o secreție serosanguinolentă intermitentă și, uneori, de sânge proaspăt din una sau ambele nări, neasociată cu exercițiul fizic. Sângerările excesive sunt extrem de rare și, adesea, examinarea veterinară este întârziată, deoarece sângerarea este considerată foarte ușoară și va dispărea spontan și nu se va mai repeta timp de câteva săptămâni, până când masa se dezvoltă și mai mult, iar sângerarea sau secreția serosanguinolentă devine mai regulată. Hemoragia apare pe măsură ce masa se extinde și își rupe mucoasa. Apoi, locul se coagulează, se sigilează și rămâne din nou subclinic până la o nouă ruptură și sângerare. Boala bilaterală apare mai rar. Mulți cai cu sângerări nazale bilaterale vor avea un hematom etmoidian provenit dintr-o parte care s-a extins în jurul aspectului caudal al septului nazal pentru a intra și în pasajul nazal contralateral. Vârsta medie a cailor afectați este de 10 ani, cu o predilecție pentru arabi și pur sânge, iar sexele sunt afectate în mod egal. Alte semne clinice includ halitoza, zgomote respiratorii anormale, dispnee, tuse, scuturare a capului și deformare facială. PEH-urile mici pot să nu provoace niciun semn clinic, în timp ce masele extinse pot fi observate la nivelul nărilor. Rinoscopia este esențială pentru diagnostic, completată de radiografii și imagistică CT, dacă se dorește. Endoscopic, PEH-urile apar lucioase, de culoare roșu-verde-galben-violet, în funcție de hemoragia recentă, cu o suprafață netedă, poate multilobulată. Coloniile albe de Aspergillus pot acoperi parțial suprafața. Examinarea atentă a regiunii turbinatelor etmoidale confirmă originea tipică a PEH-urilor; cu toate acestea, masele mai mari întunecă această zonă, împiedicând vizualizarea exactă. Histopatologia oferă un diagnostic definitiv. Polipii nazali, masele fungice și tumorile pot semăna cu PEH din punct de vedere endoscopic. Tratamentele includ ablația transendoscopică cu laser, injecția intralesională transendoscopică de formalină 10% și îndepărtarea chirurgicală prin intermediul unui lambou osos sinusal. Rezolvarea cu succes pe termen lung a PEH este rezervată – recurența este de până la 50% și este necesară persistența cu reverificări regulate și tratamente de urmărire. Chiar și după ce o leziune pare a fi rezolvată, se recomandă o supraveghere endoscopică pe termen lung, o dată sau de două ori pe an, împreună cu radiografii ale sinusurilor, după cum este indicat.

Micoza pungii guturale (GPM)

Dintre toate cauzele și sursele de hemoragie din căile respiratorii superioare, aceasta este cea mai critică și cea care pune imediat viața în pericol. Orice confirmare sau suspiciune de hemoragie provenită din punga guturală trebuie să conducă la recomandarea trimiterii de urgență la o unitate chirurgicală. Caii prezintă epistaxis care variază de la sângerări intermitente de volum mic până la hemoragii masive catastrofale, care duc la șoc hipovolemic și la moartea calului înainte de a fi posibilă orice asistență medicală. Hemoragia nu este asociată cu exercițiul fizic sau cu vreun eveniment traumatic aparent. Sângele va ieși prin ambele nări din cauza amplasării deschiderilor pungii guturale caudal față de septul nazal. Înaintea evenimentelor hemoragice, este posibil să apară o secreție nazală mucopurulentă. Hemoragia este o consecință a organismului fungic cauzal (cel mai frecvent Aspergillus spp.) care invadează și compromite pereții vasculari ai vaselor asociate cu pungile guturale. Leziunea se dezvoltă adesea în regiunea dorsocaudală a pungii guturale, mai mult medială decât laterală și, prin urmare, artera carotidă internă este afectată în primul rând. Arterele carotidă externă și maxilară pot fi, de asemenea, afectate. Boala este de obicei unilaterală. Cu toate acestea, unele leziuni se extind până la punctul în care distrug septul median al pungilor guturale și trec în partea contralaterală. În aceste cazuri, hemoragia va fi evidentă din ambele deschideri ale pungilor guturale la endoscopie și este necesară o examinare atentă pentru a determina partea leziunii primare. Diagnosticul se pune prin examen endoscopic. Nervii cranieni și ramurile lor pot fi, de asemenea, afectați de infecția fungică și pot fi observate semne endoscopice de hemiplegie laringiană și disfagie. În unele cazuri, hemoragia va fi ușoară și va fi încetat spontan înainte de examinare, iar dacă cheagurile de sânge au dispărut, pe peretele pungii guturale se poate observa o masă neregulată de culoare crem-gălbuie-gălbuie, de dimensiuni variabile. Atunci când sângerarea este activă, lipsa de vizualizare este o problemă majoră, iar atunci când un cal este instabil și anxios din cauza șocului hemoragic, examinarea endoscopică poate fi foarte incomodă. Intrarea în pungile guturale ale căror intrări sunt înfundate cu cheaguri de sânge este, în cel mai bun caz, dificilă, iar în cazul în care ambele pungi sunt pline de cheaguri de sânge, determinarea părții în care ar putea fi boala primară ar putea fi imposibilă fără angiografie. Deoarece endoscopul poate disloca cheagurile de sânge și poate activa din nou sângerarea, se recomandă cu tărie să fiți pregătiți pentru o intervenție chirurgicală de urgență înainte de a efectua endoscopia pungilor guturale. Principala diferențială endoscopică pentru hemoragia care provine din punga guturală este ruptura mușchilor rectus capitis/longus capitis (discutată mai târziu). Tratamentul GPM are ca scop oprirea și prevenirea altor hemoragii din arterele compromise și asigurarea resuscitării cailor aflați în șoc hemoragic. Există diverse tehnici chirurgicale pentru oprirea hemoragiei (ligatura arterelor, catetere de trombectomie cu balon, embolizare transarterială cu bobine sau dopuri) și, atunci când sunt efectuate cu succes, boala fungică se rezolvă invariabil în câteva luni, cu o nevoie rară de terapie antifungică suplimentară. Prognosticul final după tratamentul GPM este dependent de gradul de disfuncție a nervilor cranieni.

Alte infecții fungice ale căilor respiratorii superioare

Infecțiile micotice ale căilor respiratorii superioare se pot stabili în pasajele nazale sau în nazofaringe. Caii din mediile umede sunt mai predispuși să contracteze aceste infecții. Printre organismele semnificative se numără Rhinosporidium seeberi, Conidiobolus coronatus, Cryptococcus neoformans și Coccidioides immitis. În general, se observă o secreție nazală cronică, urât mirositoare, unilaterală sau bilaterală, de natură mucopurulentă sanguinolentă. Tremuratul capului, respirația sterilă, strănutul, epistaxisul și disfagia pot fi semne frecvente. Limfadenopatia submandibulară este adesea prezentă. Boala poate fi prezentă la nivelul nașelor. Examenul endoscopic relevă plăci sau granuloame ulcerate, roșii, neregulate, cu distrugere localizată a țesuturilor. Leziunile nodulare pedunculate sau sesile sunt o caracteristică a rinosporidozei. Diagnosticul depinde de citologie, histopatologie și de cultivarea organismelor. Interpretarea patogenității unui organism trebuie făcută știind că sporii și hifele fungice se găsesc frecvent în tractul respirator al cailor normali. Tratamentele includ debularea sau excizia chirurgicală a leziunilor accesibile și agenți antifungici topici și sistemici.

Neoplazia tractului respirator superior

Carcinomul cu celule scuamoase este cea mai frecventă neoplazie a căilor respiratorii superioare, urmat de adenocarcinom și de carcinoamele nediferențiate. Diagnosticul definitiv necesită biopsierea masei și efectuarea unei citologii și a unui examen histopatologic. Semnele clinice includ dezvoltarea lentă și insidioasă a unei secreții nazale mucopurulente, sanguinolente sau serosanguinolente, unilaterale sau bilaterale, în funcție de localizarea tumorii. În unele ocazii se poate observa sânge franc care este de obicei un volum mic și care se diminuează până la o secreție serosanguinolentă în decurs de o zi sau două. Hemangiosarcomul sinusurilor paranazale determină o secreție sângeroasă întunecată persistentă. Alte semne clinice includ înrăutățirea respirației sterile, reducerea sau absența fluxului de aer din pasajul nazal afectat, respirație urât mirositoare, deformare facială, mărirea ganglionilor limfatici submandibulari și epifora. Caii în vârstă sunt mai expuși riscului de tumori ale căilor respiratorii superioare. În mod frecvent, în momentul diagnosticării, boala este avansată și opțiunile de tratament sunt limitate, cu un prognostic slab. Excizia chirurgicală radicală nu este, în general, fezabilă în cavitatea nazală sau în sinusurile paranazale. Radioterapia a fost utilă în cazuri izolate.

Fracturi ale craniului, traumatisme ale mușchiului capului drept/capului lung

Fracturile traumatice ale osului temporal petros care se extind până la placa cribriformă pot duce la epistaxis nazal. Acești cai sunt susceptibili de a avea și hemoragie aurală. Disfuncția neurologică asociată este adesea imediat evidentă, inclusiv boala vestibulară, paralizia nervului facial, decubit și comă. Traumatismul mușchilor dreptus capitis și longus capitis apare, de obicei, atunci când un cal cade pe spate și se lovește de sol. Extinderea bruscă a capului care are loc atunci când greabănul lovește solul are ca rezultat avulsia inserțiilor mușchilor capitei și fracturile aferente ale oaselor bazioccipital și/sau bazofenoidale. Mușchii rupți pot sângera abundent în pungile guturale, iar epistaxisul nazal poate fi dramatic în cazul acestei leziuni. Semnele de contuzie și leziuni ale nervilor vestibulari și faciali pot fi evidente. Constatările endoscopice ale pungii guturale și istoricul clasic de cădere pe spate ajută la stabilirea diagnosticului de traumă musculară a capitei. Tratamentul constă în îngrijiri medicale de susținere. Fracturile oaselor faciale care acoperă sinusurile paranazale și cavitatea nazală determină, de obicei, un anumit grad de sângerare nazală.

Corp străin

Frecvent, corpurile străine (crengi mici, mărăcini, așchii de lemn de la o linie de gard) pot fi prinse în căile respiratorii superioare sau inferioare, iar traumatismul tisular suferit în timpul depunerii determină epistaxis. Ulterior, dacă corpul străin nu este expulzat prin tuse sau strănut, necroza și inflamația tisulară locală determină alte secreții serosanguinolente-mucopurulente și, eventual, dovezi de sânge proaspăt. Alte semne clinice includ tusea sau strănutul cronic, clătinarea capului, respirația urât mirositoare și zgomotul respirator anormal. Diagnosticul se pune prin examen endoscopic, iar tratamentul constă în extragerea corpului străin. Unii corpuri străine pot migra într-o bronhie și este necesară o examinare atentă cu un endoscop de 3 m, de preferință cu un diametru mai mic de 10 mm, pentru a urmări dovezile de secreție până la localizare. Pentru a prinde și extrage în siguranță corpurile străine din căile respiratorii inferioare, poate fi necesară o traheotomie temporară pentru a introduce instrumentele mai aproape de locație.

Leziuni traheale

Traheea este o localizare foarte rară pentru originea primară a epistaxisului. Traumatismele externe care au ca rezultat lacerații traheale pot provoca sângerări tranzitorii la nivelul nasului. Afecțiunile neoplazice sunt rare, dar invazia țesuturilor și iritarea datorată tusei cronice pot determina o secreție mucopurulentă sanguinolentă. Un corp străin depus în trahee poate provoca, de asemenea, dovezi de sângerare.

Originea tractului respirator inferior

Hemoragie pulmonară indusă de efort (EIPH)

Majoritatea raselor de cai au fost depistate cu sânge în căile respiratorii inferioare în urma unui efort intens. Câmpurile pulmonare caudodorsale sunt sursa comună de hemoragie. Mai puțin de 10% prezintă sânge franc la nivelul nărilor. Atunci când alte cauze ale epistaxisului nazal au fost excluse și sângerarea apare după efort, EIPH ar trebui să fie în fruntea listei de diagnostic diferențial, chiar dacă sângerarea nu este consistentă după efort sau dacă o endoscopie nu reușește să vadă sânge evident în trahee. Diagnosticele auxiliare, inclusiv radiografiile, spălările transtraheale și lavajul bronhoalveolar pot fi necesare pentru a ajuta la stabilirea diagnosticului.

Pneumonie, abces pulmonar sau neoplazie

Pneumonia bacteriană urmează infecțiilor virale și evenimentelor stresante (expoziții și curse competitive, plimbări lungi cu remorcă cu prevenirea fizică a coborârii capului, anestezie generală, supraaglomerare și nutriție inadecvată și expunere constantă la intemperii). Pneumonia prin aspirație poate apărea ca urmare a unei intervenții chirurgicale laringiene (laringoplastie sau aritenoidectomie) și a obstrucției esofagiene (sufocare). Semnele clinice precoce includ creșterea zgomotului căilor respiratorii, febră și depresie. Urmează detresă respiratorie, tahipnee, secreții nazale, tuse, inapetență, scădere în greutate și intoleranță la efort. Scurgerea nazală este de obicei mucopurulentă, dar în unele cazuri poate fi sanguinolentă sau cu sânge franc, în special după un episod de tuse. Endoscopia va ajuta la confirmarea sursei secreției și a sângelui ca fiind căile respiratorii inferioare. Abcesele pulmonare se pot dezvolta ca urmare a unei pneumonii focale sau ca parte a unui complex de pleuropneumonie. Sângele care se acumulează în căile respiratorii și alveole în urma EIPH, oferă un mediu favorabil pentru proliferarea bacteriilor și dezvoltarea abcesului. Pe măsură ce abcesele se dezvoltă și se extind, eroziunea vaselor poate duce la epistaxis. Tumorile pulmonare primare sunt rare la cai, iar sângerarea este mai degrabă secundară unei boli metastatice (adenocarcinom, hemangiosarcom și limfom) care se erodează prin vascularizația pulmonară. Semnele clinice sunt similare cu cele pentru pneumonie, iar prognosticul este slab în urma unui diagnostic de neoplazie pulmonară.

Hardy J, Leveille R. Boala pungilor guturale. Vet Clin North Am: Equine Pract, 2003;19:123-158.

Freeman DE. Boala sinusurilor. Vet Clin North Am: Equine Pract, 2003;19:209-243.

Saulez MN. Hemoragie pulmonară indusă de efort. În, Current Therapy in Equine Medicine, ediția a 6-a, Robinson NE, Sprayberry KA, editori, Saunders Elsevier, St Louis, Missouri, 2009, pp 320-323.