Gamma glutamil transferaza și sindromul metabolic, bolile cardiovasculare și riscul de mortalitate

Gamma;-glutamil transferaza (GGT) a fost considerată un biomarker al bolii hepatobiliare și al consumului/abuzului de alcool.1 Cu toate acestea, GGT este elaborată de țesuturile extrahepatice, inclusiv rinichi, epididim, fibroblaste, limfocite și plămâni.2-4 Dovezile experimentale acumulate sugerează un rol important pentru GGT în catabolismul extracelular al glutationului, principalul antioxidant tiol la om. GGT sporește disponibilitatea cisteinei pentru a promova resinteza intracelulară a glutationului (GSH), contracarând astfel stresul oxidant.2,5,6 GGT se fixează pe colesterolul lipoproteic cu densitate scăzută (LDL) circulant și poate cataliza oxidarea acestuia.7 Este exprimată în miezul ateromatos al plăcilor coronariene, unde se colocalizează cu LDL oxidat și celulele spumoase.8 GGT poate fi, de asemenea, proinflamatorie, deoarece mediază interconversia mediatorului inflamator care conține glutation, leucotrienul C4, în leucotrien D4.9

Dovezile paralele din studiile epidemiologice sugerează că un nivel seric mai ridicat de GGT este asociat cu dezvoltarea factorilor de risc ai bolilor cardiovasculare (CVD), inclusiv diabetul, hipertensiunea arterială, dislipidemia10-13 și sindromul metabolic10. Nivelurile de GGT se corelează pozitiv cu noi factori de risc cardiovascular, cum ar fi proteina C-reactivă (PCR), fibrinogenul, F2-izoprostanii14 și invers cu nivelurile de antioxidanți.15 Studiile anterioare au asociat creșterea GGT cu mortalitatea atribuită bolilor ischemice cardiace și cerebrovasculare16-18 , dar nu au abordat dacă GGT serică reflectă o povară mai mare a factorilor de risc de boli cardiovasculare12,13,19 sau dacă GGT are o utilitate prognostică suplimentară dincolo de acești factori de risc20,21. Deși studiile anterioare au avut puncte forte unice, acestea nu au ajustat pentru factorii de risc cardiovascular stabiliți sau CRP16,22-24 și au avut o selecție limitată a punctului final.24

Am examinat corelațiile clinice transversale ale GGT serice și am evaluat, longitudinal, dacă nivelurile mai ridicate au prezis evenimente CVD viitoare și mortalitate în cadrul Framingham Heart Study. Am emis ipoteza că o creștere a GGT serice ar fi asociată cu un risc ridicat de apariție a sindromului metabolic nou-înființat, a bolilor cardiovasculare incidente și a mortalității din toate cauzele, după luarea în considerare a factorilor de risc cardiovascular stabiliți și noi. Am postulat că GGT ar prezice riscul de boli cardiovasculare chiar și după ajustarea factorilor de risc vascular ca variabile dependente de timp în timpul urmăririi.

Metode

Participanți la studiu

Studiul Framingham Offspring a început în 1971 cu înscrierea a 5124 descendenți ai participanților din cohorta inițială (și a soțiilor acestora).25 Al doilea ciclu de examinare (1978-1982), a fost frecventat de 3853 de descendenți (1864 bărbați, 1989 femei). Dintre aceștia, 402 au fost excluși din următoarele motive: date GGT lipsă (n=234, 6%), boli cardiovasculare prevalente (n=151, 4%) și date de covariate lipsă (n=17, 0,4%). MCV anterioară a fost definită ca prezența unei boli coronariene (infarct miocardic, insuficiență coronariană, angină pectorală), boală vasculară periferică (claudicație intermitentă), boală cerebrovasculară (accident vascular cerebral sau atac ischemic tranzitoriu) sau insuficiență cardiacă.26 La fiecare examinare cvadrienală din cadrul Studiului Inimii, participanții au fost supuși unor măsurători standardizate ale tensiunii arteriale (TA), antropometriei, istoricului medical, examenului fizic și evaluării de laborator a factorilor de risc cardiovascular. Toți participanții și-au dat consimțământul în scris în cunoștință de cauză, iar protocolul studiului a fost aprobat de Institutional Review Board of the Boston Medical Center.

Măsurători și definiții

Platina arterială sistolică și diastolică a fost media a două măsurători obținute de medic, efectuate după ce participanții s-au odihnit cel puțin 5 minute în poziție șezândă, folosind un sfigmomanometru cu mercur. Hipertensiunea a fost definită ca fiind o TA sistolică ≥140 mm Hg sau o TA diastolică ≥90 mm Hg, sau utilizarea de medicamente antihipertensive. Fumatul curent a fost auto-raportat și a fost definit ca fiind faptul că a fumat țigări în mod regulat în anul anterior. Consumul de alcool a fost definit pe baza consumului săptămânal mediu auto-raportat. Trigliceridele serice, colesterolul total și HDL și glicemia au fost măsurate după un post de o noapte. Diabetul a fost definit prin glicemie la post ≥126 mg/dL sau prin utilizarea de agenți hipoglicemianți orali sau insulină.

Participanții au fost supuși unei flebotomii după un post nocturn (între 10 și 12 ore), de obicei între 7.30 și 9 dimineața. Sângele a fost imediat centrifugat, iar probele de plasmă și ser au fost păstrate la -20°C până la analiză. Măsurarea uniformă a activității GGT în ser a fost realizată cu ajutorul spectrofotometriei prin detectarea eliberării de p-nitroanilină la 405 nm, rezultată din reacția γ-glutamil-p-nitroanilidă + glicilglicină (Quest Diagnostics ).27 Proteina C reactivă de înaltă sensibilitate (CRP) a fost măsurată cu un nefelometru Dade Behring BN100 din probele obținute, de asemenea, la cel de-al doilea ciclu de examinare a descendenților. Coeficientul mediu de variație intra-teste pentru CRP a fost de 3,8%.

Corelări intersectoriale ale GGT

Am evaluat asocierea GGT serică inițială cu factorii de risc de boli cardiovasculare și covariatele clinice, inclusiv vârsta, sexul, tensiunea arterială sistolică și diastolică, hipertensiunea arterială, colesterolul LDL și HDL, trigliceridele serice, glicemia la jeun, diabetul, indicele de masă corporală (IMC), statutul de fumător și consumul de alcool. Am comparat nivelurile serice de GGT în funcție de prezența sindromului metabolic la momentul inițial, folosind criteriile modificate ale National Cholesterol Education Program (NCEP), care au necesitat cel puțin trei dintre următoarele: (1) trigliceride ridicate, ≥150 mg/dL; (2) HDL colesterol <40 mg/dL sau <50 mg/dL ; (3) TA ≥130 mm Hg sistolică, ≥85 mm Hg diastolică, sau sub tratament antihipertensiv; (4) glicemie la jeun ≥100 mg/dL; și (5) IMC ≥30 kg/m2.28 Am înlocuit IMC cu creșterea circumferinței taliei, deoarece măsurătorile taliei nu au fost obținute la examinarea inițială.

Supravegherea prospectivă pentru evenimente incidente

Participanții au fost urmăriți prospectiv pentru dezvoltarea sindromului metabolic, MCV incidente (boală coronariană fatală sau non-fatală, boală vasculară periferică, boală cerebrovasculară sau insuficiență cardiacă) și deces pe o durată maximă de urmărire de 20 de ani. Toate evenimentele CVD și decesele au fost revizuite sistematic de către un grup de trei investigatori după evaluarea tuturor înregistrărilor de cabinet și de spitalizare disponibile, a rezultatelor testelor de laborator, a certificatelor de deces și a rapoartelor de autopsie.

Analiză statistică

Cross-Sectional Correlates of GGT

Distribuția valorilor GGT a fost cu deviație spre dreapta, prin urmare a fost aplicată o transformare logaritmică naturală. Pentru a ține cont de o deplasare ascendentă a log-GGT la bărbați în raport cu femeile, am standardizat distribuția (medie=0, SD=1) în cadrul fiecărui sex. Distribuțiile trigliceridelor serice și ale consumului de alcool au fost asimetrice și au fost, de asemenea, transformate logaritmic. Corelațiile transversale ale GGT au fost identificate utilizând analiza de regresie liniară multiplă grupată pe sexe. Fiecare corelație potențială a fost examinată separat în modelele ajustate în funcție de vârstă/sex. Variabilele care au fost semnificative din punct de vedere statistic la α = 0,05 în aceste modele au fost evaluate în analiza multivariabilă cu selecție în trepte înainte; covariatele semnificative la α = 0,15 au fost reținute.

Analiză longitudinală a GGT și evenimentelor clinice

Am folosit regresia cu riscuri proporționale Cox pentru a examina asocierea GGT de bază cu: (1) sindromul metabolic, (2) MCV incidente și (3) mortalitatea din toate cauzele, pe parcursul a 20 de ani de urmărire. Am construit modele Cox pentru sexe reunite, deoarece testele formale de interacțiune (sex×log-GGT) nu au fost semnificative din punct de vedere statistic pentru niciun rezultat. Inițial, am determinat riscul asociat cu o creștere de o deviație standard a GGT standardizată, transformată logaritmic. Punctele de tăiere pentru cuartilele specifice sexului au fost definite pe baza distribuției GGT a tuturor participanților la momentul inițial (înainte de excluderi). Am comparat riscul de evenimente în cuartilele 2 – 4 în raport cu cea mai mică cuartilă și am testat, de asemenea, tendința liniară între cuartile.

Pentru sindromul metabolic nou-înființat, analiza primară a examinat evenimentele pe întreaga durată a studiului (20 de ani), după excluderea participanților cu sindrom metabolic la momentul inițial. Am examinat, de asemenea, riscul de sindrom metabolic în funcție de GGT în timpul urmăririi pe termen scurt (8 ani). Sindromul metabolic nou-înființat a fost definit prin prezența criteriilor de diagnosticare NCEP modificate la orice examinare cvadrienală ulterioară.29 Deoarece constatarea sindromului metabolic a necesitat prezența la examinările din cadrul Heart Study (în timp ce MCV sau decesul sunt constatate indiferent de vizitele la Heart Study), am încheiat urmărirea la data ultimei examinări dacă >2 cicluri de examinare consecutive nu au fost prezenți. Modelele Cox au fost ajustate inițial pentru factorii care nu au legătură cu definiția sindromului metabolic: vârsta, sexul, consumul de alcool și log-CRP. În analiza secundară, am evaluat dacă GGT a prezis sindromul metabolic nou-înființat după ajustarea suplimentară pentru IMC, glicemia la jeun, TA sistolică și diastolică, trigliceridele serice și fumatul.

Pentru analizele care leagă GGT de riscul de MCV incidente și de deces, am construit curbe de incidență cumulativă ajustate în funcție de vârstă/sex pentru a ilustra riscul în funcție de cuartilele GGT. Modelele Cox care estimează riscul de MCV incidente și de mortalitate au fost ajustate pentru vârstă, sex, IMC, diabet, TA sistolică, tratament antihipertensiv, raportul colesterol total/HDL, fumat curent și consum de alcool la momentul inițial. În plus, am ajustat pentru concentrația serică de creatinină și nivelul de educație (postsecundar versus non) ca indicator al statutului socio-economic în modelele CVD. În plus, am ajustat pentru aspartat și alanină aminotransferaze (AST, ALT), deoarece rapoartele au legat aceste enzime de MCV și sindromul metabolic.30,31 În plus, am ajustat pentru: (1) CRP de bază; (2) CRP de bază și toate celelalte covariate modelate ca variabile dependente de timp (actualizate la fiecare examinare Framingham cvadrienală ulterioară la care au participat). Am examinat discriminarea modelelor care au inclus covariate clinice și log-GGT cu și fără log-CRP pentru a determina valoarea incrementală a acestora din urmă după luarea în considerare a GGT, utilizând statistica c. În modelele Cox, am confirmat că a fost respectată ipoteza proporționalității hazardelor.32 Analizele statistice au fost efectuate cu ajutorul SAS versiunea 8.2 (Cary, NC), iar o valoare de probabilitate bilaterală ≤0,05 a fost considerată semnificativă din punct de vedere statistic.

Rezultatele

Corelări intersectoriale ale GGT

Participanții din cuartilele GGT mai mari au fost mai în vârstă, au avut un IMC mai mare și au fost mai predispuși la hipertensiune arterială și au avut mai multe șanse de a avea lipide crescute, glicemie la jeun și CRP (Tabelul 1; P<0,001 pentru tendința de cuartilă). În cea mai înaltă cuartilă, 81,4% dintre bărbați și 86,9% dintre femei au avut valori GGT în intervalul de referință normal (de exemplu, bărbați ≤50 U/L, femei ≤40 U/L). În mod transversal, prezența sindromului metabolic a fost asociată cu GGT mai mare la bărbați (24,9±15,3 față de 18,9±14,7 U/L; P<0,001) și la femei (19,8±15,0 față de 11,4±9,2 U/L; P<0,001). În modelele de regresie multiplă în trepte (a se vedea materialele suplimentare, disponibile online la http://atvb.ahajournals.org), log-GGT a fost asociată pozitiv cu vârsta (P=0,009), sexul masculin, fumatul, IMC, colesterolul LDL, trigliceridele serice, consumul de alcool, tensiunea arterială diastolică, tratamentul pentru hipertensiune arterială (P≤0,001 pentru toate) și glicemia la post (P=0,004). Factorii de mai sus au explicat 33% din variabilitatea interindividuală a GGT; sexul, trigliceridele serice și consumul de alcool au fost corelații principale care au explicat un grad mare de variație. A existat o corelație pozitivă slabă a log-GGT cu log-CRP (Pearson’s r=0,27, P<0,001), care a avut o magnitudine consistentă la bărbați (r=0,26) și la femei (r=0,27).

Serum GGT și incidența sindromului metabolic

La urmărire, 419 participanți (16%, 192 de femei) au dezvoltat sindrom metabolic la 8 ani, iar 968 de persoane (37%, 479 de femei) au dezvoltat sindrom metabolic pe o perioadă de 20 de ani. În modelele Cox multivariabile ajustate pentru vârstă, sex, consum de alcool și CRP, un nivel mai ridicat de GGT a fost asociat cu un risc mai mare de a dezvolta sindromul metabolic, cu un risc crescut cu 134% (la 8 ani) până la 76% (la 20 de ani) în cuartila superioară față de cea inferioară (tabelul 2). În modelele care au evaluat log-GGT, o creștere de 1-SD a log-CRP a fost asociată cu un risc de 1,38 ori (95%CI; 1,25 până la 1,53, P<0,001) și de 1,26 ori (95%CI; 1,18 până la 1,35, P<0,001) de sindrom metabolic la 8 și, respectiv, 20 de ani. Asocierea GGT cu sindromul metabolic nou-înființat a rămas robustă în modelele ajustate pentru AST și ALT serice (datele nu sunt prezentate).

După ajustarea pentru vârstă, sex, IMC, glucoză la post, TA sistolică, TA diastolică, log-trigliceride, consum de alcool, statut de fumător și log-CRP, asocierea GGT cu sindromul metabolic a rămas semnificativă. Rapoartele de risc (HR) pentru fiecare creștere în cuartila GGT au fost de 1,14 (IC 95%; 1,04 până la 1,26, P<0,01) și 1,09 (IC 95%; 1,02 până la 1,16, P<0,01) în modelele Cox cu o urmărire de 8 ani și, respectiv, 20 de ani.

Serum GGT și riscul de MCV și mortalitate

Un total de 65 900 de ani-persoană de observație a fost disponibil la 3451 de participanți pentru MCV incidente și deces. În timpul urmăririi (media 19,1±3,0 ani), 535 de participanți (15,5%; 173 de femei) au prezentat MCV incidente, iar 362 de persoane au decedat (10,5%; 131 de femei). Incidența cumulativă ajustată în funcție de vârstă/sex a MCV și a decesului (figurile 1 și 2) a prezentat un gradient crescător al riscului în funcție de cuartilele GGT (log-rank P<0,001 pentru ambele rezultate).

În modelele multivariabile care ajustează pentru factorii de risc stabiliți și CRP, log-GGT a fost legat pozitiv de incidența bolilor cardiovasculare și s-a observat o creștere graduală a riscului de boli cardiovasculare între cuartilele GGT (tabelul 3). Asocierea dintre GGT și MCV s-a menținut în modelele care încorporează factorii de risc de MCV ca și covariate variabile în timp (tabelul 3). O creștere de 1-SD a log-CRP a fost asociată cu un risc de 1,20 ori (95%CI; 1,08 până la 1,33, P<0,001) de apariție a unei boli cardiovasculare incidente. După ajustarea suplimentară a concentrației serice de creatinină și a nivelului de educație, o creștere de 1-SD a GGT a fost în continuare asociată cu o creștere de 15% a MCV (HR 1,15, 95%CI; 1,05 la 1,27, P=0,004). Cei din cea mai mare cuartilă GGT au avut un risc de 1,66 ori mai mare (95%CI; 1,22 până la 2,26, P=0,001), iar o tendință semnificativă a fost prezentă între cuartile (P<0,001).

În analizele multivariabile ale mortalității, riscul a crescut de-a lungul cuartilelor de GGT, rămânând robust chiar și după ajustarea pentru log-CRP, și factori de risc modelați ca și covariate variabile în timp (Tabelul 4). Ținând cont de log-CRP și de toți ceilalți factori de risc ca și covariate variabile în timp, o creștere de 1-SD a log-GGT a fost asociată cu o creștere de 26% a riscului de deces. O creștere de 1-SD a log-CRP a fost asociată cu un risc de 1,31 ori (95%CI; 1,16 până la 1,47, P<0,001) în aceste din urmă modele. Asocierile GGT cu MCV incidente și decesul au fost menținute după ajustarea pentru AST și ALT serice (datele nu sunt prezentate).

După ajustarea pentru covariatele clinice (de exemplu, vârsta, sexul, IMC, diabetul, TA sistolică, raportul dintre colesterolul total/HDL, fumatul curent, consumul de alcool) și log-GGT, statistica c pentru riscul de boli cardiovasculare a fost de 0,785 (95%CI; 0,766 la 0,804). Atunci când s-a adăugat log-CRP, statistica c a crescut foarte puțin la 0,786 (95%CI; 0,767 la 0,805). În mod similar, modelul pentru mortalitate care include covariate clinice și log-GGT a avut o statistică c de 0,799 (95%CI; 0,778 la 0,821), iar adăugarea log-CRP a crescut-o minim la 0,802 (95%CI; 0,780 la 0,823). Nu a existat nicio interacțiune semnificativă între GGT și CRP pentru predicția bolilor cardiovasculare sau a mortalității.

Discuție

Constatări principale

Constatările principale ale investigațiilor noastre sunt de trei feluri. În primul rând, nivelurile serice de GGT au fost legate transversal de factorii de risc CVD, în special vârsta crescută, sexul masculin, dislipidemia, IMC, glicemia, TA și fumatul. În al doilea rând, un nivel seric mai ridicat de GGT a fost asociat prospectiv cu o incidență crescută a sindromului metabolic, dincolo de factorii de risc convenționali, inclusiv CRP. În al treilea rând, GGT seric a fost asociat pozitiv cu incidentul de boli cardiovasculare și deces, după luarea în considerare a CRP și a enzimelor hepatice. Deoarece GGT a fost asociată prospectiv cu sindromul metabolic, am ajustat pentru factorii de risc stabiliți pentru MCV ca și covariate variabile în timp, iar asocierea GGT cu MCV și mortalitatea a rămas, sugerând că riscul GGT apare prin alte mecanisme decât promovarea/dezvoltarea factorilor de risc cunoscuți. În general, datele noastre sugerează că GGT serică prezice dezvoltarea clusterului de factori de risc CVD care constituie sindromul metabolic, evenimente CVD și mortalitate.

Comparare cu cercetările anterioare

Studiile anterioare au sugerat că nivelurile mai ridicate de GGT au prezis mortalitatea de toate cauzele la pacienții cu infarct miocardic sau boală coronariană,20,21 și la persoanele de vârstă mijlocie fără boală coronariană preexistentă.16,24 Studiile anterioare au fost limitate de utilizarea certificatelor de deces cu diagnostic de boală coronariană și niciunul nu a abordat dacă GGT a prezis riscul vascular prin promovarea factorilor de risc stabiliți.16 Observațiile noastre care leagă GGT de evenimentele accidentale fatale și nonfatale de boli cardiovasculare incidente într-un eșantion bazat pe comunitate completează studiile anterioare care raportează că o GGT mai mare este asociată cu decesul cardiovascular.33 Noi extindem lucrările anterioare prin demonstrarea faptului că GGT este asociată cu bolile cardiovasculare incidente chiar și după luarea în considerare a CRP de bază și a factorilor de risc modelați ca și covariate variabile în timp.

Deși GGT a fost slab corelată cu CRP în eșantionul nostru și în studiile anterioare,34 CRP nu a abrogat valoarea predictivă a GGT pentru evenimentele clinice. În primul rând, ajustarea pentru CRP nu a atenuat asocierea GGT cu MCV sau mortalitate. În al doilea rând, a existat un efect suplimentar minim asupra discriminării modelului atunci când CRP a fost adăugată la un model alcătuit din covariate clinice și GGT. În cele din urmă, nu a existat nicio interacțiune statistică între GGT și CRP. Constatările noastre sugerează că GGT, un marker metabolic de rutină și un indicator al stresului oxidativ, este un predictor semnificativ al evenimentelor CVD și al mortalității, independent de CRP. Constatările noastre sugerează că GGT va fi o componentă importantă a viitoarelor abordări de biomarker și multimarker pentru evaluarea riscului cardiovascular.

Mecanisme potențiale ale efectului GGT

Mecanismele care explică contribuția GGT la MCV și mortalitate nu au fost pe deplin elucidate. GGT este asociată cu steatoza hepatică35 și rezistența la insulină22,23 și este un factor de predicție a hipertensiunii arteriale incidente36 și a diabetului zaharat.13,37 Deși am observat că relațiile dintre GGT și evenimentele cardiovasculare și decesul au rămas robuste după ce am luat în considerare glucoza la jeun și componentele sindromului metabolic, este de conceput că o astfel de ajustare ia în considerare în mod incomplet rezistența hepatică la insulină și/sau steatoza.38 Activitatea GGT ectoenzimatică poate, de asemenea, să moduleze starea redox a tiolilor proteici de la suprafața celulară, ceea ce duce la producerea de specii reactive de oxigen și de peroxid de hidrogen permeabil la membrană.39 După cum s-a menționat anterior, GGT contribuie la căile de stres oxidativ în mai multe sisteme de organe, se localizează în plăcile ateromatoase care conțin LDL oxidate și este proinflamatorie, implicând și mai mult această proteină în aterogeneză.34,40,41

Potriviri și limitări

Potrivirile investigației noastre sunt designul său prospectiv, definirea și validarea consecventă a evenimentelor CVD, constatarea longitudinală completă a deceselor, contabilizarea factorilor de risc ca și covariate variabile în timp și ajustarea pentru CRP. Plauzibilitatea biologică a faptului că GGT mediază riscul vascular este reflectată de puterea asociațiilor, de relațiile temporale dintre GGT de bază și riscul vascular viitor și de consecvența rezultatelor în mai multe analize. Câteva limitări ale abordării noastre merită comentate. Stabilirea faptului că GGT este un „factor de risc” pentru MCV ar necesita studii mecaniciste suplimentare care să evalueze în continuare stresul oxidativ sistemic și să evalueze steatoza hepatică și rezistența la insulină. Nu am obținut măsurători repetate ale GGT sau CRP, ci am folosit valorile inițiale, ceea ce reprezintă o limitare potențială, deoarece ar putea apărea modificări în timp.23 De asemenea, nu am extins acest studiu la alți biomarkeri emergenți ai riscului vascular. Cu toate acestea, testele GGT sunt analize disponibile pe scară largă, care pot fi măsurate în mod obișnuit în laboratoarele clinice. În cele din urmă, majoritatea covârșitoare a eșantionului nostru a fost albă, ceea ce limitează generalizabilitatea la alte etnii.

Concluzii

În eșantionul nostru bazat pe comunitate, nivelurile mai ridicate de GGT au prezis MCV, mortalitatea și dezvoltarea sindromului metabolic. Asocierea GGT cu rezultatele cardiovasculare adverse și decesul a fost robustă după ajustarea pentru factorii de risc cardiac tradiționali și CRP. Studiul nostru sugerează că o investigație suplimentară a GGT va oferi informații despre patogeneza bolilor cardiovasculare și va defini mai bine utilitatea clinică a acestui marker.

Surse de finanțare

Acest studiu a fost susținut de un premiu de cercetător clinician-cercetător al Canadian Institutes of Health Research (pentru D.S.L.), Institutul Național de Sănătate/Institutul Național al Inimii, Plămânilor și Sângelui, contractul N01-HC-25195, și granturile de cercetare R01HL073272 (pentru P.W.W.), K23HL074077 (pentru T.J.W.), R01HL076784 (pentru E.J.B.).), N01HV28178 (pentru R.S.V.), R01HL71039 (pentru R.S.V.), R01HL67288 (pentru R.S.V.), și 2K24HL04334 (pentru R.S.V.).

Note de subsol

.