Fluxul venos portal hepatofugal: de la normal la patologic | Radiologie și Imagistică Medicală de Diagnostic | Science Repository | Open Access

Fluxul venos portal hepatofugal: de la normal la patologic

A B S T R A C T

Dacă este segmentar sau difuz, un flux sanguin hepatofugal este aproape întotdeauna patologic. De-a lungul anilor, ecografia Doppler și-a păstrat poziția de una dintre cele mai accesibile și fiziologice tehnici imagistice pentru a evalua direcția fluxului sanguin portal. Detectarea unui flux invers este importantă, deoarece poate schimba îngrijirea și rezultatul pacientului.

Cuvintele cheie

Hipatic, hepatofugal, hepatopetal, vena portă principală

Introducere

Hipaticul este unul dintre cele mai vascularizate organe ale corpului uman. Se estimează că 10-15% din volumul sanguin total al organismului este conținut în ficat. Alimentarea vasculară a acestuia este dublă, cu aproximativ 30% de sânge arterial și 70% de sânge venos. Deși există numeroase variații, afluxul arterial (artera hepatică) provine de obicei din trunchiul celiac și furnizează sânge oxigenat. Afluxul venos (vena portă) alimentează ficatul cu sânge dezoxigenat drenat din venele mezenterice superioare și inferioare, vena splenică, vena gastrică stângă și vena chistică (figura 1a). Sângele oxigenat și dezoxigenat se amestecă în sinusoidele hepatice și apoi sunt drenate în venele hepatice și în vena cavă inferioară spre circulația sistemică de ieșire.

Termenul „hepatopetal” este folosit pentru a descrie un flux sanguin care este îndreptat spre ficat, în timp ce termenul „hepatofugal” înseamnă că fluxul sanguin este îndreptat departe de ficat. În circulația venoasă portală normală, fluxul sanguin este hepatopetal și este direcționat dinspre tractul gastrointestinal, splină și pancreas spre ficat (figura 1b). Cu puține excepții, un flux hepatofugal în sistemul venos portal este întotdeauna patologic. Direcția fluxului sanguin este cel mai bine demonstrată cu ajutorul ultrasonografiei Doppler, care este o evaluare rapidă, neinvazivă și fiziologică. Cu toate acestea, poate fi evaluat și prin tehnici mai invazive, cum ar fi angiografia. Un flux sanguin portal normal la ultrasonografia Doppler este laminar (figura 1c). Ușoarele ondulații legate de mișcările respiratorii și de bătăile inimii sunt normale și sunt frecvent observate la pacienții tineri (figura 1d). Viteza medie în timp variază între 20 cm/s și 40 cm/s în vena portă principală (MPV). Detectarea unui flux portal hepatofugal este importantă, deoarece s-a demonstrat că acesta este asociat cu un rezultat clinic mai slab după transplantul hepatic și cu o rată de supraviețuire generală scăzută la pacienții cirotici.

I Fluxul hepatofugal normal

Există doar câteva situații rare în care un flux portal inversat segmentar poate fi observat și considerat normal. Prima se întâlnește atunci când un pacient cu transplant hepatic a primit o grefă mare pentru dimensiunile sale corporale. În această situație, când pacientul se află în poziție de decubit dorsal, se poate observa la ecografia Doppler o venă portală stângă hepatofugă. Atunci când pacientul este întors pe partea stângă, poziția ficatului se deplasează spre centru, iar hemodinamica se schimbă. Rezistența vasculară a venei porte stângi scade, iar fluxul sanguin anterior hepatofugal devine hepatopetal (figura 2).

A doua situație în care se consideră normală constatarea unui flux portal hepatofugal segmentar este la pacienții cu un șunt portosistemic intrahepatic transjugular (TIPS). Mai mult, s-a demonstrat că un flux hepatopetal este foarte predictiv pentru un șunt disfuncțional, mai ales dacă ecografia Doppler anterioară a raportat un flux hepatofugal. Scopul unui TIPS este de a realiza decompresia portală prin ocolirea ficatului și a rezistenței vasculare ridicate patologice a acestuia. După ce a fost creată o cale alternativă de ieșire cu rezistență scăzută, fluxul portal intrahepatic va fi deviat, chiar dacă acest lucru înseamnă să se inverseze, pentru a-și găsi drumul spre vena hepatică și circulația sistemică. La ecografia Doppler, trebuie să vă așteptați să găsiți o viteză mai mare în MPV (> 40 cm/s), o viteză sistolică maximă > 50 cm/s în TIPS și cel puțin o venă portală principală hepatofugală, în funcție de topografia TIPS (figura 3).

Figura 1: Anatomia normală și constatările ecografice Doppler. a) figura unei vederi anterioare a aprovizionării vasculare arteriale și venoase a ficatului, b) figura circulației venoase portale hepatopetale normale, c) imaginea ecografică Doppler a unei vene portale principale hepatopetale laminare normale și d) imaginea ecografică Doppler a unor ușoare ondulații legate de mișcările respiratorii și bătăile inimii la un pacient tânăr. Observați leziunea hiperechoică din lobul drept (hemangiom).

Figura 2: Pacient cu transplant hepatic. Vedere inferioară a ficatului cu modificările rezistenței vasculare din decubit dorsal în decubit lateral stâng.

II Fluxul hepatofugal patologic

După cum am menționat anterior, cu puține excepții, un flux retrograd în sistemul venos portal este întotdeauna patologic. Vom descrie diferitele cauze ale unui flux hepatofugal împărțindu-le în două grupe. Primul grup va descrie inversiunea focală sau segmentară, în timp ce al doilea grup va discuta despre inversiunea difuză a fluxului portal.

III Inversiunea portală segmentară

Fluxul sanguin hepatofugal intrahepatic poate fi găsit atât în lobul hepatic drept, cât și în cel stâng. Schimbarea focală a direcției fluxului sanguin este un indicator al unui proces loco-regional care afectează rezistența vasculară a ficatului.

IV Șuntul arterio-portal

Șunturile arterio-portale (APS) constau într-o conexiune anormală între o arteră de alimentare de înaltă presiune și o venă de drenaj de joasă presiune. Aceste șunturi pot fi tumorale, de exemplu în cazul unui hepatocarcinom (figura 4a) sau al unei metastaze hepatice, unde rezultă în urma invaziei tumorale sau a comprimării tumorale a venei hepatice, sau netumorale, de exemplu în urma unui traumatism sau a unei biopsii hepatice la un pacient transplantat.

V Transplantul hepatic – tromboza venei hepatice

Tromboza venei hepatice este rară și reprezintă doar aproximativ 5% din complicațiile vasculare la pacienții cu transplant hepatic. Deși rare, obstrucțiile venoase pot apărea în perioada postoperatorie sau ca o complicație tardivă legată de țesutul cicatricial. Această entitate trebuie avută în vedere în timpul efectuării ecografiei Doppler, deoarece, dacă nu este tratată, ar putea duce la eșecul grefei (figura 4b).

VI Sindromul Budd Chiari

În sindromul Budd Chiari, obstrucția fluxului de ieșire este, de asemenea, legată de tromboza venelor hepatice sau a porțiunii terminale a venei cave inferioare . Aceste obstrucții rezultă fie dintr-un tromb cruoric, fie dintr-o extensie endovasculară tumorală. Rezultatele ecografice depind de numărul de vene implicate și de rapiditatea de apariție. Atunci când obstrucția se găsește într-o singură locație, ecografia Doppler arată o inversiune segmentară a venei portale, în timp ce atunci când obstrucția este difuză, ecografia arată semne de hipertensiune portală cu o inversiune difuză a fluxului portal (figura 4c). În plus față de un flux sanguin hepatofugal, ecografia Doppler poate demonstra absența fluxului sanguin în venele hepatice, șunturi veno-venoase hepatice și hipertrofia lobului caudat și a venei sale drenante (singurul segment hepatic care drenează direct în vena cavă inferioară).

VII Inversiunea portală difuză

Fluxul sanguin hepatofugal difuz este într-un indicator de hipertensiune portală. Cea mai frecventă cauză este ciroza hepatică, dar alte etiologii, cum ar fi insuficiența cardiacă congestivă și insuficiența hepatică acută, pot fi responsabile de aceleași constatări ecografice.

Figura 5: Inversiunea portală difuză. a) Imagine ecografică Doppler a fluxului sanguin hepatofugal difuz în stadiul final al cirozei hepatice, b) figura unui ficat cirotic, c) Imagine ecografică Doppler a insuficienței cardiace congestive ușoare și b) Imagine ecografică Doppler a insuficienței cardiace congestive în stadiul final.

VIII Ciroza și hipertensiunea portală

Fluxul portal neavansat la pacienții cirotici este un semn de hipertensiune portală avansată și de afectare avansată a funcției hepatice . Acești pacienți au o rată de supraviețuire semnificativ mai mică decât cei cu un flux portal înainte . Mecanismul poate fi explicat prin alterarea parenchimului, dezvoltarea fibrozei, creșterea rezistenței vasculare hepatice și dezvoltarea atât a obstrucției venei hepatice mici, cât și a șunturilor arterio-portale difuze (figura 5a, 5b) . În stadiile incipiente ale cirozei, vârful vitezei sistolice scade sub 20 cm/s în MPV. Cu timpul, și în corelație cu progresia bolii și cu scorul Child-Plug, viteza scade și mai mult (

IX Insuficiența cardiacă congestivă cu regurgitare tricuspidiană

Mecanismul la pacienții cu insuficiență cardiacă este diferit. Într-adevăr, la pacienții cirotici, creșterea rezistenței vasculare se regăsește în interiorul ficatului. La pacienții cu insuficiență cardiacă congestivă, creșterea rezistenței vasculare este situată la nivelul tractului de evacuare a ficatului: venele hepatice și vena cavă inferioară. La ecografia Doppler, fluxul sanguin portal prezintă ondulații care provin din transmiterea bătăilor inimii (figura 5c, 5d).

X Insuficiența hepatică acută

Insuficiența hepatică fulminantă este caracterizată de o leziune hepatică acută în absența unei boli hepatice cronice subiacente. Există multe cauze care pot duce la insuficiență hepatică acută, iar diagnosticul nu este întotdeauna evident. La ecografia Doppler în timp real, se poate constata o VPM hepatofugă, o scădere a ecogenității hepatice și un parenchim eterogen.

XI Hepatita acută indusă de medicamente

Hepatita acută indusă de medicamente este cauzată de o cantitate toxică a unui anumit medicament, toxină sau supliment (vitamină, plante medicinale). Diagnosticul se stabilește în esență pe baza istoricului clinic, a istoricului consumului de medicamente și a testelor de laborator, dar medicii pot dori să excludă obstrucția biliară și să prescrie o ecografie.

XII Transplantul hepatic – respingerea celulară acută

Rejectarea celulară acută este rară, dar rămâne o cauză importantă de creștere a mortalității la pacienții cu transplant hepatic . Mecanismul este complex, cu un important infiltrat inflamator de-a lungul tractului portal, precum și colangită și endotelitită (venulită). Deși standardul de aur rămâne biopsia hepatică, ultrasonografia Doppler este utilă pentru diagnosticul diferențial (complicații vasculare și biliare). În cazul respingerii celulare acute, spațiul periportal este hiperecoic, cu o VPM cu viteză scăzută sau VPM hepatofugală. De asemenea, se poate observa o hepatomegalie, o atenuare a canalelor biliare intrahepatice și o atenuare a ramurilor intrahepatice ale arterei hepatice.

XIII Sindromul de obstrucție sinusoidală hepatică

Sindromul de obstrucție sinusoidală se caracterizează printr-o ocluzie non-trombotică a venulelor hepatice terminale și a sinusoidelor hepatice. Îngustarea luminală, cauzată de lezarea și umflarea celulelor endoteliului, este responsabilă de o creștere a rezistenței vasculare și, astfel, de hipertensiunea portală. Manifestările precoce la ecografia Doppler sunt o scădere a vitezei venei porte principale, hepatomegalie, îngroșarea peretelui vezicii biliare, o creștere rapidă a dimensiunii splinei și ascită. Cu timpul, și în corelație cu severitatea bolii, ecografia Doppler poate evidenția inversiunea fluxului portal.

Concluzie

În concordanță cu studiile recente și cu o mai bună înțelegere a vasculaturii complexe a ficatului, ecografia Doppler rămâne una dintre cele mai accesibile și fiziologice tehnici imagistice pentru evaluarea sistemului venos portal. Cu puține excepții, un flux sanguin hepatofugal, fie că este segmentar sau difuz, este întotdeauna patologic, iar detectarea sa este importantă, deoarece joacă un rol important în îngrijirea și rezultatul pacientului.

Conflicte de interese

Toți autorii sunt de acord pentru publicare și nu raportează niciun conflict de interese.

.