Deformitate

OSTEOTOMIE INTERTROCANTERICĂ PRECEDENTĂ

Oteotomia femurală intertrocanteriană poate provoca o deformare semnificativă în zona metafizară a femurului; este logic să ne așteptăm ca transformarea în protezare de șold să fie mai dificilă și, prin urmare, ar trebui să ne așteptăm la mai multe complicații perioperatorii și, de asemenea, la o influență asupra calității rezultatelor pe termen lung. Rolul defectelor corticale cauzate de îndepărtarea șuruburilor în provocarea slăbitului protetic este incert, dar pare să fie implicat în unele cazuri.21 Prezența găurilor corticale poate scădea calitatea interdigitației ciment-os, iar micile pătrunderi de ciment prin găurile șuruburilor pot acționa ca ridicătoare de tensiune în manta și pot facilita slăbirea. De asemenea, în cazurile de implantare a tijei necimentate, prezența găurilor pentru șuruburi ar putea crește posibilitatea de fractură femurală intraoperatorie.

Indicațiile osteotomiei intertrohanteriene22 trebuie respectate cu strictețe și procedura trebuie executată, având grijă ca axa mecanică a membrului să fie menținută și anatomia femurului proximal să nu fie distorsionată. Îndepărtarea de rutină a hardware-ului după vindecarea osteotomiei este simplă și sensibilă. Atunci când devine necesară conversia la înlocuirea șoldului, o planificare preoperatorie adecvată va ajuta la determinarea dacă este recomandabilă o procedură în două etape, dacă anatomia modificată poate fi acomodată de proteză sau dacă va fi necesară o osteotomie pentru a „desface” osteotomia anterioară. În cazurile de osteotomie intertrohanteriană varus anterioară, trohanterul mare este adesea situat direct deasupra canalului femural și este necesară o osteotomie trohanteriană sau o glisare pentru a evita deteriorarea abductorilor în timpul operației și pentru a restabili mecanica articulației șoldului.

Dupont și Charnley23 au raportat pentru prima dată 121 de osteotomii femurale proximale convertite în artroplastie totală de șold și urmărite timp de 1 an. Rezultatele cu această scurtă urmărire au fost satisfăcătoare, 87% dintre pacienți neavând dureri și cu o îmbunătățire semnificativă a amplitudinii de mișcare. Nu au fost furnizate date privind complicațiile, slăbirea pe termen lung sau ratele de revizuire.

Benke și asociații24 au analizat 105 osteotomii femurale convertite în artroplastie totală de șold cimentată și au urmat o medie de 4,7 ani. Optzeci și doi la sută dintre pacienți au avut dureri mici sau deloc, iar 75% au putut merge pe distanțe lungi. Rata de infecție a fost de 8,6%, iar dificultățile tehnice, inclusiv șuruburi rupte și fracturi ale arborelui femural, au apărut la 17,1%. Nu au fost furnizate ratele de revizuire pe termen lung sau de slăbire radiografică.

DeCoster și colaboratorii25 au raportat trei cazuri în care a fost necesară o reosteotomie biplanară la nivelul trohanterului mic pentru a corecta deformarea unghiulară de la o osteotomie Southwick anterioară pentru alunecarea epifizei femurale capitale. Cu o medie de 3 ani de urmărire, toți pacienții au avut o unire a osteotomiei și un rezultat clinic de succes. Toți pacienții au o evoluție bună la 10 ani de urmărire.

Ferguson și asociații21 au raportat 305 artroplastii totale de șold la 290 de pacienți care au avut o osteotomie intertrohanteriană anterioară eșuată; 215 șolduri au fost urmărite un minim de 5 ani. Componenta femurală a fost întotdeauna cimentată fără o osteotomie femurală concomitentă, deși uneori acest lucru a necesitat utilizarea unei componente drepte sau special curbate. A existat o incidență ridicată a problemelor tehnice operatorii (23%), a complicațiilor (24,9%) și a revizuirilor aseptice (14,9%). Fractura sau perforația femurală a apărut la 7 din 307 șolduri.

Supraviețuirea inferioară a artroplastiei totale de șold cimentate a fost raportată după osteotomia femurală anterioară. Boos și colaboratorii26 au raportat o comparație a 74 de artroplastii totale de șold după osteotomie femurală cu un grup de control cu diagnostic potrivit format din 74 de proceduri primare efectuate în aceeași perioadă.3 În cadrul unei urmăriri de la 5 la 10 ani, nu s-a constatat nicio diferență semnificativă în ceea ce privește rata complicațiilor perioperatorii (11% fiecare) sau a reviziei septice (8% față de 3%) și aseptice (4% fiecare). O supraviețuire mai bună a fost observată în grupul fără osteotomie anterioară (90% vs. 82%). Singurele diferențe semnificative au fost o rată mai mare de osteotomie trohanteriană (88% vs. 14%) și un timp operator mai lung în grupul cu osteotomie. Autorii au concluzionat că artroplastia totală de șold după osteotomie anterioară este mai solicitantă din punct de vedere tehnic, dar nu neapărat asociată cu o rată mai mare de complicații.

Shinar și Harris27 au analizat 22 de artroplastii totale de șold cimentate primare efectuate de un singur chirurg după osteotomii femurale proximale eșuate și urmărite în medie 15,8 ani. Opt reconstrucții au necesitat componente de înlocuire miniaturale sau calcaroase personalizate. Două dintre cele 19 componente femurale (10,5%) au fost revizuite pentru slăbire aseptică, iar alte două componente femurale au fost slăbite. Osteotomia intertrohanteriană în general nu a afectat rezultatele excelente așteptate ale componentei femurale folosind tehnici moderne de cimentare. Cu toate acestea, deformarea severă după osteotomia subtrohanteriană a afectat negativ rezultatul.

Implanturile cimentate pot fi, de asemenea, expuse riscului de slăbire la pacienții cu deformare femurală, în primul rând pentru că deformarea poate compromite potrivirea și fixarea inițială a protezei pe os. Există date limitate pentru a evalua efectul pe care deformarea femurală îl are asupra fiabilității și durabilității fixării femurale necimentate. Breusch și colaboratorii28 au raportat 48 de șolduri la 45 de pacienți care au fost supuși unei artroplastii totale de șold de conversie cu tije necimentate pentru o osteotomie intertrohanteriană eșuată a șoldului după o medie de 12 ani. Durata medie de urmărire a fost de 11 ani. Trei pacienți (trei șolduri) au fost supuși unei revizii femurale – unul pentru infecție și doi pentru slăbire aseptică a tijei. Supraviețuirea tijei a fost de 94% la 10 ani, iar supraviețuirea cu revizuirea femurală pentru slăbire aseptică ca punct final a fost de 96%. Scorul median Harris Hip Score la urmărire a fost de 80 de puncte. Liniile radiotransparente în zonele Gruen 1 și 7 au fost prezente în 14% și, respectiv, 18% din șolduri. Nu a existat nicio dovadă radiografică de osteoliză femurală, ecranare la stres sau slăbire.

În cazurile de displazie diastrofică, osteogeneză imperfectă,29 sau displazie fibroasă cu o deformare femurală semnificativă, poate fi necesară osteotomia la unul sau mai multe niveluri pentru a realinia canalul femural și a permite inserția unei proteze femurale. Peltonen și colaboratorii30 au descris trei cazuri de displazie diastrofică în care o osteotomie femurală de scurtare pe un singur nivel, combinată cu un transfer de trohanter mare și tenotomii, a dat rezultate bune. A fost necesară o osteotomie pe două niveluri a femurului proximal și distal pentru a restabili anatomia distorsionată a canalului femural la unul dintre pacienții noștri cu displazie fibroasă care suferise o osteotomie femurală proximală anterioară.4

În cazurile de deformare femurală unghiulară (boala Paget) care nu poate fi ocolită cu o componentă femurală cu tulpină lungă, se poate aplica o osteotomie corectivă. Vârful deformării este de obicei recomandat ca loc de osteotomie, iar osteotomia biplanară este cel mai adesea utilizată.2,4

.