Constipația funcțională

Constipația funcțională reprezintă peste 90% din constipația infantilă și nu este asociată cu nicio afecțiune patologică. Retenția scaunelor este secundară reținerii voluntare, ceea ce duce la scaune dureroase și la încercări de a evita o viitoare defecație, instaurând astfel un ciclu care duce la agravarea constipației. Dacă se reține o cantitate suficientă de scaun în rect, pacientul va suferi o murdărie prin revărsare sau encopresis. În plus față de constipația funcțională, există și alte cauze mai puțin probabile care trebuie luate în considerare, inclusiv afecțiuni medicale și medicamente. La copilul cu constipație, afecțiunile medicale specifice pot fi evaluate în mod sistematic, cu validarea preocupărilor familiei.

A.

O anamneză completă este importantă în investigarea cauzei constipației. Trebuie obținut momentul primei defecații după naștere și descrierea modelului tipic de scaun și a duratei procesului. Determinați dacă există asocieri clare între schimbarea tiparului scaunelor și antrenamentul la oliță sau alte evenimente stresante. Furnizorul ar trebui să clarifice ce înțelege familia prin „constipație”, durata simptomelor, frecvența scaunelor, consistența și mărimea scaunului, prezența sângelui pe sau amestecat cu scaunul, în vasul de toaletă sau pe hârtia igienică și dacă copilul simte durere la trecerea scaunului. Comportamentele de reținere a scaunului, cum ar fi zvâcnirile, încrucișarea picioarelor sau alte poziții, reduc îngrijorarea cu privire la boala organică. Poate fi utilă o anamneză dietetică care să evalueze aportul de lichide, aportul de fibre și nutriția generală. Trebuie adunată o listă completă de medicamente (medicamente, vitamine și plante medicinale) ca potențiale cauze ale constipației. Un istoric psihosocial evaluează structura familiei, interacțiunile cu alți copii, performanța școlară și orice posibilitate de abuz. În plus, trebuie evaluată anxietatea legată de utilizarea toaletei la școală și în afara casei. Retenția acută crește suspiciunea pentru streptococul perianal sau traumatism.

Ar trebui să se analizeze istoricul familial al bolii Hirschsprung, alte tulburări gastrointestinale, precum și probleme neurologice, endocrine, metabolice, fibroză chistică și de dezvoltare. Îngrijorarea pentru cauze organice crește odată cu raportarea febrei, distensiei abdominale, anorexiei, greaței și creșterii slabe în greutate.

B.

Un examen fizic amănunțit este util în determinarea severității constipației. Pacientul trebuie să fie examinat pentru orice dovadă de boală neurologică, endocrină, metabolică, vasculară de colagen sau gastrointestinală. Spatele trebuie examinat pentru prezența unei gropițe sacrale sau a unui smoc de păr. Un examen neurologic care să includă tonusul general și reflexele tendinoase profunde poate sugera o cauză neurologică. Trebuie acordată o atenție deosebită constatărilor fizice care sugerează un abuz fizic sau sexual. Abdomenul ar trebui să fie evaluat pentru distensie și mase, oferind informații despre severitatea constipației. Mai multe anomalii anatomice sunt asociate cu constipația, inclusiv stenoza anală, anusul plasat anterior și malformațiile anorectale. Examinarea rectală și perineală este, prin urmare, esențială pentru examinarea fizică a constipației. Evaluați plasarea anusului, prezența clinchetului anal, dovezile de fisuri, hemoroizi, abces perianal, inflamație sau eritem; evaluați tonusul anal și dimensiunea rectului; și documentați prezența scaunului sau a impacției scaunului (bilă fermă de scaun într-o boltă rectală mărită) în bolta rectală. Scaunul exploziv la retragerea degetului la un sugar este sugestiv pentru un proces obstructiv, cum ar fi boala Hirschsprung sau stenoza anală.

C.

O radiografie abdominală poate fi utilă atunci când examenul rectal urmează îndeaproape trecerea unui scaun mare sau dacă, din motive psihosociale, examenul rectal este amânat. Radiografia nu are niciun rol în evaluarea inițială atunci când examenul fizic arată în mod clar dovezi de constipație.

D.

Diagnosticul diferențial este extins; cu toate acestea, majoritatea cazurilor de constipație sunt funcționale și necesită o evaluare minimă. Diagnosticul diferențial trebuie luat în considerare în timpul anamnezei și al examenului fizic (a se vedea tabelul 1).

E.

Boala Hirschsprung este cea mai frecventă cauză de obstrucție intestinală inferioară la nou-născuți și rareori este cauza constipației la copiii mici și la copiii de vârstă școlară. La acești copii, constipația se datorează absenței celulelor ganglionare din plexurile mienteric și submucos ale colonului distal, ceea ce duce la contracția susținută a colonului afectat. Segmentul începe de la sfincterul anal intern și se extinde în mod continuu. Boala este limitată la zona rectosigmoidiană în 75% din cazuri. Incidența este de 1 la 5000 de născuți vii, cea mai frecventă anomalie asociată fiind trisomia 21. Indiciile timpurii pentru diagnostic includ trecerea întârziată a meconiului, mai puțin de 10% dintre nou-născuții cu boala Hirschsprung trecând meconiul în primele 24 de ore, comparativ cu 90% dintre nou-născuții normali. Simptomele suplimentare pot include vărsături biliare, distensie abdominală și refuzul de a se hrăni. Enterocolita este cea mai îngrijorătoare complicație, cu o rată de mortalitate de 20%; de obicei, prezentarea este reprezentată de febră cu debut brusc, distensie abdominală și scaune cu sânge explozive. Diagnosticul bolii Hirschsprung se face de obicei prin clismă cu bariu, biopsie rectală sau manometrie anorectală.

F.

Constipația funcțională este cea mai frecventă cauză de constipație la copiii la care nu există alte tulburări identificate. Debutul este adesea asociat cu antrenamentul la toaletă sau în urma trecerii unui scaun de calibru mare care determină durere. Copiii pot reține scaunul atunci când sunt ocupați să se joace sau aleg să nu folosească toaletele din afara zonelor lor de confort. Scaunul reținut în rect de către sfincterul extern (voluntar) devine adesea uscat, dur și dureros de eliminat. Experiența negativă începe adesea un ciclu provocator de reținere a scaunelor din ce în ce mai uscate, de calibru mare și mai multă durere cu nevoia de a defeca. Pe măsură ce rectul se întinde pentru a acomoda volumul crescut de scaun, senzația rectală diminuată diminuează temporar nevoia de a defeca. Acest ciclu poate fi întrerupt prin dezimpactare, un regim intestinal care să susțină scaunele moi, de calibru mic, și o întărire pozitivă.

G.

Managementul constă în trei etape principale: dezimpactarea, întreținerea și, în final, înțărcarea medicamentelor. Dezimacularea este necesară înainte de a începe o terapie de întreținere și poate fi realizată fie cu medicamente orale, fie rectale (vezi tabelul 2). Abordarea rectală este mai rapidă, dar mai invazivă. Nu sunt recomandate spuma de săpun, apa de la robinet și clismele cu magneziu din cauza riscurilor de toxicitate. Terapia de întreținere este începută după o dezimpactare reușită și se realizează cu intervenții dietetice, laxative și modificări comportamentale cu scopul principal de a preveni reapariția constipației. Utilizarea laxativelor ajută la atingerea mai rapidă a remisiunii. Tratamentul zilnic cu laxative (dozarea medicamentelor titrată în funcție de efect) îi ajută pe pacienți să atingă obiectivul de una până la două scaune moi pe zi. Este posibil să fie necesar un laxativ stimulant pentru a evita reapariția retenției fecale, fiind preferabile tratamentele de scurtă durată față de cele de durată mai lungă (>4 săptămâni). Modificarea comportamentală cu întărire pozitivă este la fel de importantă ca și medicația pentru tratamentul cu succes al constipației. Timpul de toaletă programat la 10 până la 15 minute după mese profită de reflexul gastrocolic și poate reduce murdăria. Un calendar sau un grafic cu autocolante oferă o întărire pozitivă și înregistrează succesul scaunelor la toaletă. Intervențiile dietetice sunt, de asemenea, importante, creșterea lichidelor și a fibrelor jucând un rol în terapia de întreținere pentru constipație.

H.

Copiii trebuie să fie trimiși la un gastroenterolog pediatru atunci când terapia medicală de bază a eșuat, dacă preocuparea pentru cauza organică rămâne după evaluarea și tratamentul inițial sau dacă managementul este complex. Un consult va include reevaluarea factorilor cauzali organici, teste specializate, după cum este indicat, modificarea frecvenței sau a dozelor de medicație sau o schimbare în selectarea regimului de tratament, cu o monitorizare atentă.

.