Care este debitul optim al dializatului în hemodiafiltrarea online post-diluție? | Nefrología (ediția în limba engleză)

Hemodiafiltrarea online post-diluțională (OL-HDF) este o tehnică de terapie de substituție cu unele avantaje în comparație cu hemodializa (HD), printre care: stabilitate hemodinamică îmbunătățită, răspunsuri mai bune la agenții de stimulare a eritropoiezei și la hormonul de creștere la copii, clearance mai mare al fosfaților și al β2-microglobulinei, scăderea incidenței amiloidozei legate de dializă și reducerea markerilor/mediatorilor inflamației cronice, îmbunătățirea stării de nutriție și o mai bună conservare a funcției renale reziduale (RRF), îmbunătățirea răspunsului encefalopatiei hepatice și o rată de supraviețuire mai mare, așa cum s-a demonstrat în studii recente.1 Această tehnică utilizează lichidul de dializă (ultrapur) pentru repoziționare și, chiar dacă poate fi rentabilă,2 utilizarea acestei tehnici este limitată de necesitatea unui volum mare de dializat.

Kt/V sau Kt sunt utilizate în HD pentru a controla doza de dializă pe baza unor niveluri minime sub care mortalitatea este crescută. Ghidurile clinice recomandă un Kt/V minim de 1,2 sau un raport de reducere a ureei de 65%, dar diferite monitoare de HD au biosenzori neinvazivi încorporați pentru a măsura dializanța ionică efectivă, care este echivalentă cu eliminarea ureei (K). Acești senzori calculează doza de dializă fără determinări analitice suplimentare sau costuri suplimentare; de asemenea, evită distorsiunea asociată includerii V (volumul de distribuție a ureei) și oferă o măsurare reală a dozei de dializă în fiecare ședință de dializă administrată în fiecare ședință. În 1999, Lowrie și colab. au sugerat că Kt este un marker al dozei de dializă și al mortalității și au recomandat ca Kt minim să fie de 40-45L pentru femei și de 45-50 pentru bărbați.3 Într-un studiu efectuat pe 3009 pacienți, un Kt ridicat a fost asociat cu o supraviețuire crescută; s-a recomandat ajustarea Kt în funcție de suprafața corporală (BSA), ceea ce reprezintă o strategie solicitantă.4 Nu este clar dacă doza de dializă este aceeași în OL-HDF ca în alte terapii de substituție. Cu toate acestea, țintele de dializă ar trebui să fie aceleași pentru pacienții cu OL-HDF și pacienții cu HD, cu excepția cazului în care alte dovezi devin disponibile. În plus, mai multe studii au arătat că volumul de convecție pare să fie esențial pentru îmbunătățirea supraviețuirii. Volumele convective au fost: 15L/sesiune în studiul European Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study (DOPPS),5 17,4L/sesiune în studiul turcesc,6 21,9L în studiul Convective Transport Study (CONTRAST),7 și 23,1L în studiul Online Haemodiafiltration Survival Study (ESHOL).8 Aceste studii au documentat necesitatea de a obține volume convective ridicate pentru a reduce mortalitatea. Prin urmare, am stabilit un volum țintă de peste 24L, pentru a respecta cel mai înalt standard de calitate.

Dosarul de dializă (sau Kt) depinde de KoA al dializatorului, de condițiile de debit (sânge , lichid de dializă și ultrafiltrare) și de timpul de dializă. Studiile efectuate în anii 1990 au constatat că KoA și clearance-ul pot fi îmbunătățite prin creșterea Qd.9,10 Rezultatele acestor studii au condus la creșterea Qd la 700-800mL/min în încercarea de a îmbunătăți clearance-ul. Cu toate acestea, în ultimii ani, performanța dializatoarelor a fost îmbunătățită după aplicarea unor modificări ale designului (încrucișarea fibrelor cu un anumit unghi, ondulații ale fibrelor, modificări ale densității de împachetare a fibrelor și diferiți distribuitori de flux la intrarea și ieșirea din compartimentele de dializat).11-13 Prin urmare, lucrări recente au arătat că, atunci când se utilizează aceste noi dializatoare, o creștere a Qd nu are practic niciun efect în eficacitatea HD.14-18 Cu toate acestea, nu se știe dacă aceste observații pot fi extrapolate la OL-HDF. Nu am găsit studii dedicate evaluării efectului diferitelor Qd în OL-HDF și, prin urmare, nu se știe care este Qd optim în OL-HDF, evaluat prin efectele sale asupra Kt sau VI. Un Qd ridicat are ca rezultat un consum ridicat de apă și concentrate de dializat. Qd ridicat trebuie utilizat numai dacă Kt sau VI sunt îmbunătățite. Conservarea apei face parte din planul general de protecție a resurselor naturale, o problemă care nu poate fi ignorată de societatea noastră. Apa este o marfă în scădere în multe locuri din lume și, chiar dacă unitățile de HD ar trebui să fie atente la consumul acesteia, volume mari de apă sunt adesea irosite.19 Au fost propuse mai multe alternative de îmbunătățire, inclusiv reciclarea apei respinse, dar prevenirea utilizării abuzive a apei este cu siguranță primul pas de bază. Determinarea Qd optim în OL-HDF devine un obiectiv elementar pentru un consum mai rațional al apei. În acest studiu, scopul nostru este de a examina efectul Qd asupra Kt și VI în OL-HDF.

Obiective

• Să evaluăm efectul Qd (500, 600 și 700mL/min) în Kt și VI în OL-HDF.

• Să cuantificăm cantitatea de apă care poate fi economisită.

Materiale și metode

Este un studiu prospectiv încrucișat efectuat într-o singură unitate de dializă. Subiecții trebuiau să aibă mai mult de 18 ani și să fie în OL-HDF de mai mult de 3 luni.

Datele demografice au inclus: sex, vârstă, timp în HD și etiologia bolii renale. Obiectivul Kt (Ktobj) a fost ajustat individual pentru BSA.

Au fost înrolați 37 de pacienți (16 femei și 21 de bărbați). Monitoarele și dializatoarele au fost aceleași pe tot parcursul studiului. Un total de 16 pacienți au fost dializați cu AK 200® și 21 cu Fresenius 5008®. Membranele utilizate au fost distribuite după cum urmează: 20 FX800® și 17 Polyflux 210H®. Toți pacienții au fost supuși OL-HDF așa cum se arată mai jos:

• –

  6 ședințe la Qd de 500mL/min.

• –

  6 ședințe la Qd de 600mL/min.

• –

  6 ședințe la Qd de 700mL/min.

Durata dializei, anticoagularea și debitul de sânge au rămas neschimbate pe întreaga perioadă de studiu. Volumele de ultrafiltrare au fost ajustate în funcție de cerințele clinice individuale. Atunci când recircularea este măsurată de 5008®, există o creștere temporală a Qd la 800mL/min.; recircularea a fost măsurată în mod obișnuit o dată în timpul ședinței.

Acestia au fost înregistrați direct de pe afișajul monitorului: debitul efectiv de sânge (Qbe), Qd, timpul efectiv în dializă, Kt final (Ktf) și VI final.

Pe baza datelor colectate au fost calculați următorii parametri:

Statistică

Variabilele calitative sunt exprimate ca procente și variabilele cantitative ca medii (deviație standard) sau medii (minim-maxim). Variabilele cantitative au fost comparate prin teste t perechi și ANOVA în timp ce. Testele Chi-pătrat au fost utilizate pentru a compara variabilele calitative. O valoare p mai mică de 0,05 a fost considerată semnificativă din punct de vedere statistic.

Analizele au fost efectuate cu ajutorul software-ului SPSS versiunea 15.0.

Rezultate

Vârsta mediană a celor 37 de pacienți înrolați a fost de 67,4 ani (36-92). Etiologia IRC a fost: diabet zaharat la 13, boală glomerulară la 7, necunoscută la 6, de origine vasculară la 5, boală interstițială la 4 și boală polichistică renală la 2. Dializa a fost administrată de 3 ori pe săptămână la 36 de pacienți și de două ori pe săptămână la un pacient, deoarece acest pacient avea o funcție renală reziduală bună: clearance-ul mediu al ureei și creatininei pe 24h, mai mare de 5mL/min. Durata dializei a fost programată la 240 de minute la 7 pacienți, 255 de minute la 25 de pacienți, 270 de minute la 4 pacienți și 300 de minute la un pacient. Pentru dializă s-a folosit o fistulă la treizeci de pacienți, în timp ce restul pacienților au folosit un cateter tunelizat.

Au fost colectate date dintr-un total de 565 de ședințe: 192 la 500mL/min, 194 la 600mL/min și 179 la 700mL/min. Au fost excluse sesiunile cu o abatere a timpului de tratament prescris, Qb sau sesiunile pentru care nu au fost disponibile măsurători ale K din cauza unor probleme tehnice. Toți pacienții au fost supuși la cel puțin 3 ședințe cu fiecare Qd.

Eficacitatea dializei

Rezultatele Kt vs. VI sunt rezumate în tabelul 1. Kt a fost ușor mai mare dacă Qd a fost mai ridicat. Opusul a fost observat cu VI. Kt a crescut cu 1,7% de la Qd 500 vs. 600 sau 700mL/min). Nu au fost observate diferențe în Qbe între diferitele Qd utilizate, deși timpul efectiv a fost cu un minut mai mic cu un Qd de 700mL/min.

Media Ktobj a fost de 49 (4,2)L (36-56,7L). Comparația dintre Kt obținut și Kt țintă este rezumată în tabelul 1. Kt a fost mult mai mare decât Ktobj ajustat în funcție de BSA pentru toate Qd. Un singur pacient nu a atins Ktobj cu niciunul dintre Qd din cauza unor probleme de acces vascular.

Cele 24L nu au fost atinse la: 2 pacienți la 500mL/min (VI mediu: 23,7L), 2 pacienți la 600mL/min (VI mediu: 23,8L) și la 5 pacienți la 700mL/min (VI 23,2L). Doar un singur pacient a avut un VI mediu „scăzut” (20L). Acesta a fost un pacient cu o amputație supracondilară bilaterală și un cateter venos central tunelizat, care a avut probleme în atingerea unui Qb de peste 350mL/min. Nu s-au constatat diferențe semnificative din punct de vedere statistic între pacienții care au atins și cei care nu au atins VI la un Qd=700mL/min (cel mai mare grup), nici Kt sau timpul efectiv, deși Qbe a avut tendința de a fi mai mic la 376,5 (39,3) vs. 393 (35,2)mL/min. Toți pacienții au fost supuși dializei cu ajutorul unui monitor 5008®.

Diferențe între monitoare

Rezultatele au fost stratificate în funcție de monitor pe baza diferitelor metode utilizate pentru controlul volumului convectiv, așa cum sunt enumerate în tabelul 2. Tendința către un Kt mai mare cu un Qd ridicat a fost observată cu ambele monitoare. Cu toate acestea, în ceea ce privește VI, în timp ce VI sunt similare la orice Qd cu Fresenius®, acestea au fost ușor mai mici cu Gambro® dacă a fost utilizat un Qd mai ridicat.

Consumul de dializat

Consumul calculat de acid și dializat într-o sesiune de 255min este prezentat în tabelul 3. Ca aceasta este necesar cu 20% și 40% mai mult dializat pentru 600mL/min și, respectiv, 700mL/min, comparativ cu 500mL/min.

Consumul excesiv derivat din utilizarea a 600 sau 700 vs. 500mL/min este ilustrat în tabelul 3, nu numai în funcție de pacient, ci și luând în considerare o întreagă unitate ca a noastră, cu 75 de pacienți. Trebuie remarcat faptul că acest consum se referă la dializat și nu la utilizarea globală a apei, care aproape că s-ar dubla, deoarece pentru a ajunge la un litru de dializat ultrapur, se aruncă între 0,5 și 1L de apă în timpul pretratamentului.

Am calculat parțial costul unui litru de dializat (apă+acid) pentru a estima potențialul de economisire a costurilor. În consecință, costul local al unui litru de dializat este de 0,03 euro cu Fresenius și 0,02 cu Gambro. Potențialul de economisire a costurilor prin scăderea Qd per pacient/an este prezentat în tabelul 3.

Discuție

Principala constatare a studiului nostru este ușoara îmbunătățire a Kt la creșterea Qd în OL-HDF, cu un efect practic nul în VI. Chiar dacă această diferență este semnificativă din punct de vedere statistic, relevanța clinică a acestor diferențe este discutabilă, cu atât mai mult dacă luăm în considerare acea cantitate de consum de apă care este necesară pentru a obține acest rezultat modest.

Nu există aproape nicio informație disponibilă cu privire la utilizarea unui Qd specific în OL-HDF. Un Qd de 700mL/min este utilizat în majoritatea unităților pentru creșterea eficacității transportului difuziv, dar nu există o justificare pentru utilizarea acestuia. De fapt, o singură publicație a abordat efectul Qd în OL-HDF, comparând HD cu OL-HDF prin utilizarea AutoFlow (AF), un sistem încorporat în monitoarele 5008® în care Qd este ajustat la Qb. Autorii concluzionează că OL-HDF poate obține un Kt/V mai mare folosind mai puțin dializat decât în HD.20 Dar nu am găsit rapoarte care să compare efectul diferitelor Qd asupra eficacității sau VI în OL-HDF, ceea ce face ca studiul nostru să fie original, și practic. La fel ca în HD, rezultatele noastre dovedesc că mărirea Qd are un efect minim asupra eficacității HD, ceea ce este cu atât mai relevant având în vedere că nu se bazează pe Kt/V calculat pe baza nivelurilor de uree pre și post dializă sau pe V introdus la monitor. Măsura noastră de adecvare a dializei se bazează pe Kt ajustat la BSA, care este o evaluare riguroasă.21 Obiectivul a fost atins la toți pacienții, cu excepția unuia. La acest pacient, care avea o problemă de acces vascular, creșterea Qd nu pare a fi o strategie utilă pentru îmbunătățirea adecvării dializei. Acest rezultat arată că indicațiile clasice de creștere a Qd în OL-HDF pentru creșterea eficacității nu trebuie luate în considerare, cu atât mai mult cu cât scăderea mortalității rezultate în urma acestei tehnici este asociată cu cantitatea de volum convectiv administrat. S-ar putea argumenta că timpul de eficacitate a fost mai mic cu un Qb=700mL/min, iar Kt obținut ar fi mai mare. Deoarece se știe că prelungirea timpului este asociată cu îmbunătățirea supraviețuirii, indiferent de doza de dializă,22 efectul pierderii de timp potențial datorat controalelor interne ale mașinii vs. îmbunătățirea Kt ar trebui să fie echilibrat, deoarece ambele diferențe nu sunt semnificative și posibil irelevante, motiv pentru care considerăm că utilizarea unui Qd peste 500mL/min nu este o strategie eficientă.

În ceea ce privește VI, Qd nu are aproape niciun efect, așa cum ar fi fost anticipat. Tehnicile automatizate OL-HDF caută în prezent un transport convectiv performant, dar fiecare monitor are sisteme de control diferite și rezultate disimilare. De fapt, VI este „reglementată” pe baza unor metode pe care nefrologii le pot ignora adesea. În orice caz, Qd ridicat nu are în mod clar niciun efect sau utilitate pentru a modifica VI în OL-HDF. După evaluarea obiectivelor prestabilite, s-a observat că doar un singur pacient a fost departe de a atinge ținta de 24L (realizând 20L) din cauza problemei un Qb slab atunci când a fost supus dializei cu ajutorul unui cateter tunelizat. Interesant este faptul că acest pacient avea o amputație supracondilară bilaterală. În prezent, nu poate fi prescrisă o VI ajustată în funcție de BSA ca în cazul Kt. Este necesar să se determine care este ținta VI pentru fiecare pacient și să se dezvolte un OL-HDF complet individualizat. În cazul pacienților care au fost aproape de țintă, dar nu au atins-o, acest lucru nu a depins de Qd-ul utilizat. Aceștia au fost pacienți la care VI a fost foarte aproape de 24L și, prin urmare, ținta ar putea fi atinsă indiferent de Qd prin creșterea Qb sau a timpului, sau dacă ar fi utilizate alte metode pentru îmbunătățirea performanței. În cele din urmă, multe lucrări includ VI și volumul de ultrafiltrare în volumul convectiv. Noi nu am utilizat volumul de ultrafiltrare, ceea ce ar fi ajutat la atingerea țintei de 24L.

Nu am comparat Kt sau VI rezultate din utilizarea diferitelor monitoare, deoarece acesta nu a fost scopul studiului nostru și nu a fost conceput în acest scop. Considerăm că diferențele enumerate în tabelul 2 în ceea ce privește Kt sunt în concordanță cu rezultatele raportate de Maduell și colab. care au arătat că dializanța ionică calculată de monitoarele Fresenius a fost mai mare în comparație cu monitorul AK200®.23 Cu toate acestea, VI mai mare obținut prin metoda Ultracontrol® este în concordanță cu rezultatele noastre publicate anterior.24

Apa potabilă pentru uz uman nu este potrivită pentru producerea dializatului, aceasta trebuind să fie purificată. Pentru OL-HDF, apa și dializații trebuie să fie ultrapuri indiferent de cantitatea necesară. Tratarea unui pacient timp de câteva ore, de 3 ori pe săptămână, necesită cantități mari de apă, plus consumul de energie și generarea de produse medicale nedorite de aruncat. Bilanțul mediu de mediu pentru fiecare sesiune de HD este estimat la 400-500L de apă, 10kW/h de energie electrică și până la 3kg de produse clinice de unică folosință.25 Prin urmare, în ceea ce privește fabricarea dializatului, dializații ultrapuri generează probleme economice și ecologice. Am abordat impactul cantităților mari de dializat; dar, o atenție deosebită trebuie acordată faptului că pentru a produce 1L de dializat se mai pierde un litru în procesul de tratare; adică sunt necesari 2L de apă pentru generarea a 1L de DF prin osmoză inversă, astfel consumul este dublu. Apa este esențială pentru viață și gestionarea acesteia este pe deplin necesară ca parte a bunei utilizări a resurselor naturale; conștientizarea problemelor de mediu ar trebui să fie crescută în rândul personalului din unitățile de dializă. Într-o ședință de 255min, scăderea Qd de la 700 la 500mL/min și economisirea a 51L de dializat la fiecare pacient poate părea irelevantă, însă mai mult de 500.000L de dializat sunt necesari pe parcursul unui an într-o unitate de dializă cu 75 de pacienți sau, după cum s-a explicat anterior, acest lucru este egal cu 1.000.000L de apă potabilă. În plus, prin menținerea Qd-ului se economisește o cantitate semnificativă de acid, cu avantajul financiar și ecologic care rezultă. În studiul de față am analizat costul, de 1L de dializat, inclusiv apa și acidul, ignorând bicarbonatul și presupunând că se utilizează un cartuș pe ședință, cu independență de Qd utilizat Chiar dacă costul unui litru pare neimportant la prima vedere, subliniem relevanța lui n: consumul anual. De asemenea, în calculele noastre nu a fost inclusă apa utilizată pentru preparare sau dezinfecție (de aceea economiile ar putea crește în cazul unei utilizări optime), sau alte cheltuieli de întreținere de la stația de tratare a apei, care pot fi afectate parțial de creșterea consumului de apă.

Principala limitare a studiului nostru este că dimensiunea eșantionului este mică, dar numărul de ședințe de dializă este suficient, iar designul cross-over permite compararea fiecărui pacient cu el însuși, ceea ce crește puterea rezultatelor. Studiul nostru a fost realizat într-o singură unitate de dializă, dar rezultatele noastre pot fi extrapolate la toate unitățile care lucrează în condiții similare.

Concluzii

Datele noastre arată că creșterea Qd peste 500mL/min în OL-HDF oferă un avantaj limitat. Îmbunătățirea eficacității dializei prin economisirea apei este necesară pentru mediul nostru înconjurător și pentru a satisface cererea umană actuală și viitoare de apă, obținându-se astfel o dializă mult mai eficientă. Ar trebui efectuate studii suplimentare pentru a determina dacă utilizarea unor Qds mai mici este fezabilă sau nu.

Conflicte de interese

Dr. Pérez García, Dr. de Sequera și Dr. M. Albalate au fost implicați în întâlniri cu Fresenius și Gambro.

.