Cancer pulmonar care se prezintă ca acrometastază la deget: A Case Report
Abstract
Cancerul pulmonar este cea mai frecventă cauză de boală acrometastatică la degete. Aici descriem un caz de cancer pulmonar ascuns care se prezintă sub forma unor dureri și umflături necruțătoare ale degetelor de la o fractură metastatică a falangei. Tratamentul pacientului a fost în mare parte paliativ și a murit la scurt timp după descoperirea tumorii primare. Boala acrometastatică digitală devine rareori simptomatică înainte de diagnosticarea cancerului pulmonar primar și, așa cum s-a observat în acest caz, are un prognostic foarte slab. Clinicienii ar trebui să fie conștienți de asocierea puternică dintre acrometastazele digitale și carcinomul bronhogen și să fie vigilenți în depistarea pacienților cu risc ridicat, cu simptome de deget importun.
1. Introducere
Oasele degetului adăpostesc rareori boala metastatică, dar atunci când o fac, este o constatare clinică revelatoare. Majoritatea metastazelor osoase, inclusiv boala acrometastatică nedigitală, apar dintr-o gamă largă de tumori primare (de exemplu, prostată, plămâni, rinichi, sân, gastrointestinale). În schimb, etiologia acrometastazelor digitale este aproape exclusiv carcinomul bronhogen . Din fericire, cancerul pulmonar acrometastatic digital este rar întâlnit, reprezentând aproximativ unul din 500 de cancere pulmonare cu metastaze osoase . Are un prognostic sumbru, cu o supraviețuire medie de trei până la șase luni de la prezentare .
Descris aici un caz de cancer pulmonar ascuns care se prezintă ca o boală metastatică la nivelul degetului.
2. Prezentarea cazului
Un bărbat american de origine guaneză în vârstă de 53 de ani, cu șapte pachete de ani de fumat, expus la azbest în copilărie și cu antecedente familiale de cancer pulmonar, suferea de un vârf al celui de-al treilea deget stâng umflat, eritematos și dureros. La început a pus umflătura pe seama unei așchii înfipte, pe care a dislocat-o rapid cu comprese calde și pensete. Cu toate acestea, umflătura a persistat și eritemul s-a adâncit (a se vedea figura 1). După două luni de dureri neîntrerupte la nivelul degetelor, a dezvoltat dureri la șoldul drept, după ce a căzut de pe o scară. Medicul său de îngrijire primară a atribuit durerea de deget și de șold unui traumatism, i-a prescris etodolac și a comandat o radiografie a șoldului, care a fost neremarcabilă.
Un vârf umflat și dureros al degetului al treilea stâng.
Două săptămâni mai târziu, pacientul s-a prezentat la serviciul de urgență cu durere toracică apărută brusc, exacerbată de respirația profundă. Era tahipneic, tahicardic și ușor hipoxic. Tomografia computerizată a evidențiat o masă pulmonară în lobul superior drept și o adenopatie hilară dreaptă. La patologia pulmonară s-a observat un carcinom adenoscuamos slab diferențiat, caracterizat prin pozitivitate la mucină, CK7, TTF1, P63 și CK5/6.
Pacientul a primit narcotice intravenoase în doze mari, dar cu toate acestea a raportat dureri persistente la nivelul degetelor. A fost consultată ortopedie. Două vederi radiografice ale mâinii stângi au arătat o leziune litiazică foarte agresivă care implica falanga distală cu margini permeabile și o ușoară reacție periostală imatură. Exista o umflătură sau o masă semnificativă a țesuturilor moi asociate, precum și o fractură patologică asociată, cu deplasare minimă, prin partea mediană a falangei. În plus, existau mici fragmente osoase sau calcifice adiacente, posibil fragmente osoase deplasate sau calcificări distrofice ale țesuturilor moi (a se vedea figura 2). Luate împreună, constatările radiografice au argumentat puternic împotriva unei leziuni traumatice, dar au susținut, în schimb, un proces distructiv și infiltrativ, cum ar fi o metastază litică. Pacientul a refuzat biopsia, a ales doar măsuri de confort și a decedat o lună mai târziu.
O fractură patologică a falangei distale.
3. Discuție
Acrometastazele sunt raportate rar, doar una din 1000 de metastaze osoase călătorind la mână . Tumorile primare cele mai implicate, în ordinea prevalenței, sunt cele pulmonare, renale, mamare și gastrointestinale . Bărbații sunt mai susceptibili de a fi afectați decât femeile, fiind observate frecvent leziuni falangiene solitare .
Se crede că celulele tumorale migrează spre oasele mâinii prin sânge, nu prin limfatică . Deși răspândirea hematogenă largă a multor tumori de organe viscerale este adesea restricționată de paturile capilare hepatice și pulmonare, celulele maligne ale plămânilor au acces neîngrădit la sistemul arterial distal. Acest lucru poate explica de ce cea mai frecventă sursă de boală acrometastică este carcinomul bronhogentaic .
În timp ce cancerul pulmonar acrometastatic este rar, cancerul pulmonar ascuns care se prezintă sub formă de metastaze la nivelul degetului este și mai excepțional. Deși nu sunt disponibile date epidemiologice bune pentru cancerul pulmonar, un studiu mic a constatat că aproximativ 10% dintre acrometastaze au devenit simptomatice înainte ca tumora primară să fie identificată .
Prezentarea leziunilor acrometastatice digitale variază. Degetul afectat poate părea infectat, cu sensibilitate, eritem, căldură și tumefacție . În plus, pielea suprapusă poate să lăcrimeze, să sângereze sau să se ulcereze . Falangele terminale ale mâinii dominante sunt cel mai frecvent implicate .
Important este faptul că metastazele bronhogene la os sunt de obicei de natură litică . Deși în cazul de față nu a existat o leziune acrometastatică dovedită prin biopsie, considerațiile diferențiale radiografice au fost înguste și au susținut o metastază lică agresivă la os la un pacient cu cancer pulmonar cunoscut. Cu toate acestea, un alt proces, cum ar fi osteomielita acută sau un neoplasm primar, nu a putut fi exclus fără biopsie.
Cum s-a văzut în acest caz, pacienții pot raporta un istoric de traumă la nivelul degetului afectat. În mod interesant, unii autori susțin că un istoric de traumă este cauzal, nu întâmplător, prin introducerea de celule maligne în os prin creșterea fluxului sanguin și eliberarea de factori chemotactici locali . Acești factori, inclusiv prostaglandinele, promovează migrația celulară și aderența la os și pot crea un canal pentru boala metastatică.
Din cauza prognosticului sumbru al cancerului pulmonar digital acrometastatic, tratamentul este în mare parte paliativ. Au fost utilizate amputația și chimioterapia, dar literatura recentă sugerează că radioterapia localizată poate ameliora cu succes durerea și poate reda funcția degetului afectat . Poate exista, de asemenea, un rol țintit pentru farmacoterapiile de remodelare osoasă, cum ar fi bifosfonații sau denosumab, care și-au demonstrat utilitatea în tratarea altor metastaze osoase .
După cum ilustrează acest caz, clinicienii trebuie să fie atenți în depistarea pacienților cu risc de cancer pulmonar cu simptome digitale persistente.
.
Leave a Reply