Bilom subcapsular hepatic: A Rare Complication of Laparoscopic Cholecystectomy

Abstract

Dezvoltarea unei colecții biliare intraabdominale (bilom) este o complicație puțin frecventă a colecistectomiei laparoscopice (LC). Aceste bilome se dezvoltă în spațiul subhepatic cel mai adesea secundar unei leziuni iatrogene a canalelor extrahepatice. Prezentăm un caz de bilom subcapsular hepatic după LC și discutăm etiologia și managementul acestuia. Diagnosticul precoce este crucial, iar drenajul percutanat sub ghidaj CT ar trebui să fie utilizat pentru a rezolva această complicație.

1. Introducere

Colectomia laparoscopică (LC) este tratamentul de elecție pentru managementul calculilor biliari simptomatici . Prima procedură a fost efectuată în 1987 de Mouret. De atunci au fost raportate diverse complicații . O căutare în literatura de specialitate PubMed/Medline folosind termenul de plasă „bilom subcapsular hepatic” a avut ca rezultat doar 14 articole. Astfel de bilome sunt, așadar, complicații rare ale LC. Descriem cazul unui bărbat în vârstă de 65 de ani care a dezvoltat un bilom subcapsular hepatic în urma unei LC.

2. Raport de caz

Un bărbat în vârstă de 65 de ani a fost internat pentru o LC electivă. Avea antecedente de dureri în cadranul superior drept și intoleranță la alimente grase. O examinare ecografică a abdomenului a evidențiat un singur calcul biliar în vezica biliară care avea un diametru de 0,6 cm, nicio anomalie hepatică și un canal biliar comun normal cu un diametru de 0,4 cm. Examinarea fizică și analizele de sânge preoperatorii au fost în limite normale.

A fost efectuată o LC sub anestezie generală. Procedura a fost dificilă din cauza aderențelor dintre canalul cistic, omentum și duoden, în timp ce vezica biliară însăși era sclerozată și greu de manipulat. Odată ce joncțiunea dintre canalul cistic și canalul biliar comun a fost identificată laparoscopic, am decis să nu efectuăm o colangiogramă intraoperatorie și să continuăm LC fără incidente. După finalizarea LC, nu a fost prezent niciun lichid colorat cu bilă după o spălare meticuloasă a cavității peritoneale cu soluție salină normală 0,9%.

Un dren Penrose a fost lăsat în spațiul subhepatic în urma procedurii. Un total de 70 cc de lichid colorat cu bilă au fost drenați în primele 24 de ore postoperatorii. În următoarele 6 zile, au fost drenate un total de 440, 400, 350, 210, 100 și, respectiv, 50 cc de bilă. Pacientul a fost externat în stare bună, cu drenajul lăsat la locul lui. În timpul spitalizării sale, pacientul nu a avut febră și nu a avut un număr ridicat de globule albe sau enzime hepatice, iar U/S postoperatorie a abdomenului nu a evidențiat nicio colecție de lichid intraabdominal. În a 16-a zi postoperatorie, a fost reinternat în spital cu dureri severe în cadranul superior drept și subcostal drept și frisoane. Pacientul avea un număr de globule albe de 16.000 celule/μL, dar nu avea febră la reinternare. S-a suspectat o colecție de lichid subhepatic. O examinare ecografică a abdomenului nu a evidențiat nicio colecție semnificativă în spațiul subhepatic, dar o colecție subcapsulară hipoecogenă mare în lobul drept al ficatului (figura 1). Pacientul avea în corp proteze metalice și piese metalice ca urmare a unei intervenții chirurgicale ortopedice efectuate în urmă cu 20 de ani, astfel încât nu am putut efectua un RMN sau MRCP și s-a efectuat atunci o tomografie computerizată. Densitatea colecției subcapsulare (figura 2) nu a sugerat prezența sângelui, astfel încât s-a decis efectuarea unui drenaj percutanat al colecției sub ghidaj CT (figura 3). A fost introdus în cavitate un cateter cu ansa de blocare cu coadă de porc de 8-Fr (Boston Scientific, SUA) sub anestezie locală și sub ghidaj CT folosind tehnica Seldinger. Această coadă de porc a drenat 1300 cc de lichid colorat cu bilă la inserție (figurile 4 și 5). În următoarele 2 zile, au fost drenați doar 50 cc și 10 cc. Pacientul a mai rămas internat în spital încă 7 zile până când numărul de globule albe a devenit normal și nu a mai fost drenat lichid cu colorare biliară de către cateterul pigtail. Cateterul a fost apoi îndepărtat. O ecografie abdominală 1 săptămână mai târziu a fost normală.

Figura 1

Examen ecografic al abdomenului care arată o colecție subcapsulară hipoecogenă a ficatului (săgeată).

Figura 2

CT al abdomenului care arată colecția subcapsulară (săgeată).

Figura 3

Drenaj percutanat al colecției sub ghidaj CT (săgeată).

Figura 4

Lichid colorat cu bilă prelevat percutanat.

Figura 5

Fluid pătat cu bilă prelevat de cateter la introducere.

3. Revizuirea literaturii și discuții

Termenul bilom a fost introdus pentru prima dată de Gould și Patel în 1979 pentru a descrie o colecție bine diferențiată de bilă în afara arborelui biliar . Kuligowska et al. au extins termenul pentru a include și colecția intrahepatică de bilă . Deși colecția de bilă în cavitatea peritoneală este o complicație bine descrisă după o operație deschisă sau LC , bilomul subcapsular hepatic este o complicație rară .

În cazul nostru, diagnosticul a fost stabilit prin ecografie urmată de o tomografie computerizată abdominală, iar complicația a fost rezolvată prin evacuarea percutanată a bilomului sub ghidaj CT. Cateterul de drenaj a fost plasat sub ghidaj CT pentru a evita orice complicații ulterioare, cum ar fi bilomul din cavitatea subpleurală. Pe de altă parte, dimensiunea și tipul cateterului au fost decise odată ce a fost obținută prima probă de recoltare. Am decis să folosim un cateter pigtail locking loop de 8-Fr (Boston Scientific, SUA) și nu unul de 10-Fr, care este puțin mai traumatizant. Am selectat, de asemenea, un cateter cu buclă de blocare deoarece este mai dificil să fie îndepărtat accidental. Tehnica Seldinger este o procedură bine stabilită în practica clinică, utilizată pentru introducerea cateterelor, cu predilatarea căii inițiale în plus înainte de plasarea drenajului final. Această tehnică este mai puțin traumatică și mai detaliată decât metoda Trocar cu un singur pas.

Câțiva autori atribuie dezvoltarea unui bilom unei ramuri biliare mici din cauza contrapresiunii asociate cu irigarea de înaltă presiune utilizată în timpul colangiografiei intraoperatorii . Cu toate acestea, la pacientul nostru nu s-a efectuat o colangiogramă. Credem că etiologia posibilă pentru bilomul subcapsular la acest pacient a fost o întrerupere a unei ramuri biliare mici în apropierea patului vezicii biliare în timpul disecției, deoarece procedura a fost dificilă din punct de vedere tehnic. Faptul că drenajul Penrose din spațiul subhepatic a dat lichid colorat cu bilă întărește ipoteza unei leziuni iatrogene a unei mici ramuri biliare periferice (posibil prin electrocauterizare) și a scurgerii de bilă rezultată în spațiul subcapsular. Distensiunea capsulei lui Glisson a cauzat durerea abdominală din cadranul superior drept . Sugerăm ca plasarea unui drenaj în spațiul subhepatic să fie utilizată în toate cazurile de LC, datorită faptului că peritonita biliară este o situație care pune în pericol viața, cu rezultate clinice și de laborator ocazional minime. Colangiografia de rutină în timpul LC este încă discutabilă . În institutul nostru, rezervăm această procedură doar pentru pacienții cu traseu anatomic neclar al căilor biliare extrahepatice. În schimb, efectuăm un triplu test de diagnostic preoperator, incluzând istoricul medical, testele de rutină ale funcției hepatice și examinarea ecografică a cadranului superior drept al abdomenului .

În concluzie, un bilom subcapsular este o complicație rară a LC. Diagnosticul precoce și drenajul percutanat sub ghidaj CT reprezintă cheia pentru rezolvarea acestei complicații.

Conflict de interese

Autorii declară că nu există niciun conflict de interese în ceea ce privește publicarea acestei lucrări.

.