Síndrome de Visão e Down

PARA ESTE ARTIGO, NDSS INTERVIEWED DANIELLE LEDOUX, MD ASSISTENTE EM OPHTHALMOLOGIA NA HOSPITALA DE CRIANÇAS, BOSTON E INSTRUTOR EM OPHTHALMOLOGIA NA ESCOLA MEDICAL HARVARD

Síndrome de Down tem efeitos no desenvolvimento ocular que podem impactar o desenvolvimento adequado da visão. A doença ocular é relatada em mais da metade dos pacientes com Síndrome de Down, desde problemas menos graves, como anormalidades do canal lacrimal, até diagnósticos que ameaçam a visão, como cataratas de idade precoce. Especial atenção deve ser dada à visão em pessoas com Síndrome de Down.

O que é diferente sobre os olhos em indivíduos com Síndrome de Down?

Dr. Ledoux: Como qualquer membro da família de uma pessoa com síndrome de Down sabe, existem características sobre os olhos. Isto inclui a inclinação para cima das pálpebras, pregas de pele proeminentes entre o olho e o nariz, e pequenas manchas brancas presentes na íris (a parte colorida do olho) chamadas Brushfield’s spots. Estas manchas são inofensivas, e também podem ser vistas em pessoas sem Síndrome de Down.

A maioria das crianças com Síndrome de Down precisa de óculos?

Dr. Ledoux: O erro refractivo (a necessidade de óculos) é muito mais comum em crianças com síndrome de Down do que na população em geral. Este erro refractivo pode ser hipermetropia (clarividência), astigmatismo, ou miopia (miopia). Outro problema é a fraca acomodação (dificuldade em mudar o poder de focalização do olho de longe para perto). Podemos testar isso facilmente no escritório, e se for detectado, prescreveremos óculos que tenham bifocais. Alguns dos meus pacientes têm dificuldade de adaptação aos óculos, mas uma vez que se acostumam a ter os óculos no rosto, sua visão é significativamente melhor e muitas vezes o alinhamento dos olhos também melhora.

O que é comum, mas menos grave, anormalidades oculares que afetam os pacientes com síndrome de Down?

Dr. Ledoux: Além da necessidade de óculos, muitas crianças com síndrome de Down têm anormalidades no canal lacrimal. Os membros da família notarão isso como corrimento frequente e lacrimejamento dos olhos, agravado por constipações. Geralmente recomendamos uma massagem firme sobre o espaço entre o olho e o nariz (região do saco lacrimal) 2-3 vezes ao dia para tentar abrir o canal lacrimal. Se isto continuar após um ano de idade, os canais lacrimais podem precisar de ser abertos por um procedimento cirúrgico.

Estrabismo (desalinhamento dos olhos) também é mais comum. Os familiares podem notar que os olhos não se alinham bem uns com os outros, mas muitas vezes o estrabismo pode ser sutil, mesmo para o pediatra. As dobras de pele que mencionei entre os olhos e o nariz também podem cobrir o estrabismo subjacente, ou fazer os olhos aparecerem como se estivessem atravessando, mesmo que não estejam. É importante diagnosticar o estrabismo em criança, pois o cruzamento de olhos pode resultar em ambliopia (perda de visão também conhecida como olho preguiçoso) e perda de estereopse (o uso dos dois olhos juntos, ou percepção de profundidade).

Como pode ser tratado o estrabismo?

Dr. Ledoux: Às vezes, só os óculos são suficientes para endireitar os olhos com o Strabismus. Se forem necessários óculos, começamos sempre por aí. Se os olhos continuam a ter estrabismo apesar do par de óculos correcto, então recomendamos a cirurgia do estrabismo (cirurgia do músculo ocular). Este é um procedimento de uma a duas horas, que muitas vezes pode ser feito como um ambulatório, a menos que haja outras razões para a pessoa precisar ser internada, como um problema cardíaco grave. Infelizmente, nossos pacientes com síndrome de Down são mais propensos a precisar de mais de uma cirurgia para alinhar os olhos, pois nem sempre respondem tão previsivelmente à cirurgia do estrabismo quanto a população em geral responderia ao estrabismo.

Quais são os problemas oculares mais graves que podem surgir?

Dr. Ledoux: A minha maior preocupação são as cataratas congénitas (falta de clareza para a lente do olho). Se cataratas visualmente significativas estão presentes cedo no olho de uma criança, então uma imagem clara não é transmitida ao cérebro e, portanto, o cérebro nunca pode “aprender” a ver. Esta é uma forma severa de ambliopia, conhecida como ambliopia deprivacional. Enquanto podemos demorar a remover uma catarata num paciente adulto, cataratas significativas presentes muito cedo na vida de uma criança que não são removidas podem resultar numa visão deficiente para toda a vida. Nessa situação, mesmo que a catarata seja removida quando a criança é mais velha, a visão nunca melhora significativamente. Isto é o que torna a detecção precoce de cataratas em bebés e crianças tão importante. Uma criança com síndrome de Down será avaliada pelo pediatra ao nascer e encaminhada a um oftalmologista se for detectado algo anormal. Há também uma forma única de catarata em pacientes com síndrome de Down que encontramos em nossa pesquisa. No entanto, dependendo do atraso no desenvolvimento da pessoa, ela pode não ser capaz de comunicar que não consegue ver. Por este motivo, recomendo que qualquer paciente com síndrome de Down, independentemente da idade, faça um exame oftalmológico completo se começar a apresentar redução da função cognitiva, ou alterações nas suas actividades normais.

Existem outras condições oculares na síndrome de Down que podem causar perda de visão?

Dr. Ledoux: Eu mencionei ambliopia (comumente chamada de “olho preguiçoso” que é a diminuição da visão) que pode ser causada por múltiplos problemas oculares diferentes, tais como estrabismo, ptose grave (queda de pálpebra), cataratas, ou mesmo erro refrativo não corrigido, especialmente se um olho precisa de uma prescrição de óculos muito mais forte do que o outro. A ptose é geralmente mais fácil de apreciar, mas o estrabismo e o erro refractivo significativo podem ser muito difíceis de diagnosticar para o pediatra. Existem outros problemas mais raros que podem ocorrer com o nervo óptico ou a retina do olho, que por vezes podem causar perda de visão e, infelizmente, geralmente não são tratáveis. O nistagmo (tremor rítmico dos olhos) também pode ocorrer.

Qual é o Cuidado Oftalmológico Recomendado para Crianças com Síndrome de Down?

Dr. Ledoux: A Academia Americana de Pediatria (AAP) e o Grupo de Interesse Médico da Síndrome de Down (DSMIG) recomendam a avaliação do reflexo vermelho dos olhos ao nascer para procurar cataratas, assim como para avaliar os olhos para estrabismo ou nistagmo. O reflexo vermelho é essencialmente o “olho vermelho” visto na fotografia, que é o reflexo normal da retina quando atingida pela luz directa. Se os olhos não parecem normais, então a criança será encaminhada a um oftalmologista pediátrico – um médico que completou treinamento especializado no manejo médico e cirúrgico do olho da criança. Nós, juntamente com a AAP e o DSMIG, recomendamos que uma criança com síndrome de Down tenha seu primeiro exame oftalmológico realizado por um oftalmologista experiente em pacientes com deficiências especiais (por exemplo, um oftalmologista pediátrico) até os seis meses de idade. Depois disso, crianças com síndrome de Down, mesmo que não apresentem sintomas, devem consultar um oftalmologista a cada um ou dois anos. Se algum problema ocular for detectado, ele será acompanhado com mais freqüência.

Que tipo de sintomas podemos ver se uma criança tem um problema ocular?

Dr. Ledoux: Infelizmente, as crianças com Síndrome de Down muitas vezes não se queixam dos seus problemas oculares, ou porque não notam o problema ou porque não conseguem comunicar o problema suficientemente bem. Sinais a serem procurados incluem o olhar esguio ou fechar um olho, uma inclinação incomum da cabeça, o cruzamento ou vaguear de um ou ambos os olhos, ou a sensibilidade à luz. Em alguns casos graves, o sinal de problemas de visão pode ser uma regressão na função geral ou a perda de marcos de desenvolvimento. A ptose será vista como uma queda da tampa, e um canal lacrimal bloqueado resultará em lacrimejamento e descarga diária.

Todos os pensamentos para os pais de uma criança com síndrome de Down que estão preocupados com o olho ou a visão?

Dr. Ledoux: Fazer exames regulares aos olhos é muito importante em crianças com síndrome de Down porque as doenças oculares são tão comuns e difíceis de diagnosticar pelo pediatra. Como o exame pode ser difícil tanto para a criança como para o médico, é melhor que o exame seja feito por um oftalmologista habilitado a lidar com crianças com atrasos de desenvolvimento. Não se surpreenda de descobrir que a criança precisa de óculos; se necessário, os óculos vão ajudar a visão, e possivelmente o alinhamento dos olhos, assim como ajudar no desenvolvimento de vias normais da visão no cérebro. Isto ajudará na aprendizagem e funcionamento do seu filho. Nossa pesquisa está analisando como são comuns problemas oculares na síndrome de Down, bem como o desenvolvimento de cataratas nestes pacientes.

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Dr. Danielle Ledoux pode ser acessado em [email protected]