Qual é o melhor fluxo de dialisado na hemodiafiltração online pós-diluição? | Nefrologia (Edição Inglês)

Pós-diluição da hemodiafiltração online (OL-HDF) é uma técnica de terapia de substituição com algumas vantagens em relação à hemodiálise (HD), incluindo: melhor estabilidade hemodinâmica, melhores respostas aos agentes estimulantes da eritropoiese e ao hormônio do crescimento em crianças, maior depuração dos fosfatos e β2-microglobulina, diminuição da incidência de amiloidose relacionada à diálise e redução dos marcadores/mediadores da inflamação crônica, melhor estado nutricional e melhor preservação da função renal residual (FRR), melhor resposta da encefalopatia hepática e maior taxa de sobrevida, como demonstrado em estudos recentes.1 Esta técnica utiliza líquido de diálise (ultrapuro) para reposicionamento e, embora possa ser rentável,2 a utilização desta técnica é limitada pela necessidade de um grande volume de diálise.

Kt/V ou Kt são utilizados em HD para controlar a dose de diálise com base em níveis mínimos abaixo dos quais a mortalidade é aumentada. As orientações clínicas recomendam um Kt/V mínimo de 1,2 ou uma taxa de redução da ureia de 65%, mas diferentes monitores de HD têm biossensores incorporados não invasivos para medir a diálise iónica eficaz, que é equivalente à eliminação da ureia (K). Estes sensores calculam a dose de diálise sem determinações analíticas adicionais ou custos adicionais; também evita o viés associado à inclusão de V (volume de distribuição da ureia) e fornece uma medida real da dose de diálise em cada sessão de diálise dada em cada sessão. Em 1999 Lowrie et al. sugeriram que o Kt era um marcador da dose de diálise e mortalidade e recomendaram que o Kt mínimo deveria ser 40-45L para mulheres e 45-50 para homens.3 Em um estudo com 3009 pacientes, um Kt elevado foi associado ao aumento da sobrevida; foi recomendado ajustar o Kt para a área de superfície corporal (BSA), o que é uma estratégia exigente.4 Não está claro se a dose de diálise é a mesma em OL-HDF que em outras terapias de reposição. Entretanto, os alvos de diálise devem ser os mesmos para pacientes com OL-HDF e pacientes com DH, a menos que outras evidências se tornem disponíveis. Além disso, vários estudos têm mostrado que a quantidade de volume convectivo parece ser crítica para a melhoria da sobrevida. Os volumes convectivos foram: 15L/sessão no European Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study (DOPPS),5 17,4L/sessão no estudo turco,6 21,9L no Estudo de Transporte Convectivo (CONTRAST),7 e 23,1L no Estudo de Sobrevivência de Hemodiafiltração Online (ESHOL).8 Estes estudos documentaram a necessidade de alcançar altos volumes convectivos para reduzir a mortalidade. Portanto, estabelecemos uma meta de volume acima de 24L, para cumprir o mais alto padrão de qualidade.

A dose de diálise (ou Kt) depende do dialisador KoA, das condições de fluxo (sangue, líquido de diálise e ultrafiltração), e do tempo de diálise. Estudos realizados na década de 1990 descobriram que a KoA e a depuração podem ser melhoradas através do aumento da Qd.9,10 Os resultados desses estudos levaram ao aumento da Qd para 700-800mL/min, numa tentativa de melhorar a depuração. Contudo, durante os últimos anos, o desempenho dos dialisadores foi melhorado após a aplicação de alterações no design (cruzamento de fibras com um determinado ângulo, ondulações das fibras, alterações na densidade de embalagem das fibras e diferentes distribuidores de fluxo na entrada e saída dos compartimentos de dialisados).11-13 Portanto, papéis recentes mostraram que ao utilizar estes novos dialisadores um aumento de Qd não tem virtualmente nenhum efeito na eficácia do HD.14-18 Contudo, não se sabe se estas observações podem ser extrapoladas para OL-HDF. Não encontramos estudos dedicados a avaliar o efeito de diferentes Qd em OL-HDF, e portanto não se sabe qual é um Qd óptimo em OL-HDF avaliado pelos seus efeitos em Kt ou VI. Um Qd elevado resulta num elevado consumo de água e de concentrados de dialisado. Um Qd elevado só deve ser utilizado se os Kt ou VI forem melhorados. A conservação da água faz parte do plano global de protecção dos recursos naturais, uma questão que não pode ser ignorada pela nossa sociedade. A água é um bem cada vez menor em muitos lugares do mundo, e mesmo que as instalações de HD devam ser cuidadosas com seu consumo, grandes volumes de água são frequentemente desperdiçados.19 Várias alternativas de melhoria foram propostas, incluindo a reciclagem da água rejeitada, mas evitar o mau uso da água é certamente o primeiro e básico passo. Determinar o Qd ideal em OL-HDF torna-se um alvo elementar para um consumo de água mais racional. Neste estudo o nosso objectivo é examinar o efeito do Qd em Kt e VI em OL-HDF.

Objectivos

• Avaliar o efeito do Qd (500, 600, e 700mL/min) em Kt e VI em OL-HDF.

• Para quantificar a quantidade de água que pode ser economizada.

Material e métodos

Este é um estudo prospectivo cruzado realizado em uma única instalação de diálise. Os sujeitos tinham que ser maiores de 18 anos e em OL-HDF por mais de 3 meses.

Dados demográficos incluídos: sexo, idade, tempo em HD, e etiologia da doença renal. O objetivo Kt (Ktobj) foi ajustado individualmente para BSA.

Trinta e sete pacientes foram matriculados (16 mulheres e 21 homens). Os monitores e dialisadores foram os mesmos ao longo do estudo. Um total de 16 pacientes foram dialisados com AK 200® e 21 com Fresenius 5008®. As membranas utilizadas foram distribuídas da seguinte forma: 20 FX800® e 17 Polyflux 210H®. Todos os pacientes foram submetidos a OL-HDF como mostrado abaixo:

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  6 sessões a Qd de 500mL/min.

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  6 sessões a Qd de 600mL/min.

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  6 sessões a Qd de 700mL/min.

Tempo de diálise, anticoagulação e taxa de fluxo sanguíneo permaneceram inalterados durante todo o período de estudo. Os volumes de ultrafiltração foram ajustados de acordo com as necessidades clínicas individuais. Quando a recirculação é medida por 5008®, há um aumento temporal de Qd para 800mL/min.; a recirculação foi rotineiramente medida uma vez na sessão.

Os seguintes parâmetros foram registrados diretamente do monitor: taxa efetiva de fluxo sanguíneo (Qbe), Qd, tempo efetivo em diálise, Kt final (Ktf), e VI final.

Baseados nos dados coletados foram calculados os seguintes parâmetros:

Estatística

As variáveis qualitativas são expressas como porcentagens e as variáveis quantitativas como médias (desvio padrão) ou medianas (mínimo-máximo). As variáveis quantitativas foram comparadas pelos testes Paired t e ANOVA while. Os testes qui-quadrado foram usados para comparar variáveis qualitativas. Um valor de p abaixo de 0,05 foi considerado estatisticamente significativo.

Análises foram realizadas utilizando o software SPSS versão 15.0.

Resultados

A mediana da idade dos 37 pacientes inscritos foi de 67,4 anos (36-92). A etiologia do CKD foi: diabetes melito em 13, doença glomerular em 7, desconhecida em 6, origem vascular em 5, doença intersticial em 4 e doença renal policística em 2. A diálise foi administrada 3 vezes por semana em 36 pacientes e duas vezes por semana em um paciente porque este paciente tinha boa função renal residual: média de uréia 24h e clearance de creatinina, maior que 5mL/min. A duração da diálise foi programada em 240min em 7 pacientes, 255min em 25 pacientes, 270min em 4 pacientes e 300min em um paciente. Uma fístula foi utilizada para diálise em trinta pacientes, enquanto os demais utilizaram um cateter em túnel.

Foram coletados dados de um total de 565 sessões: 192 a 500mL/min, 194 a 600mL/min e 179 a 700mL/min. Foram excluídas as sessões com desvio no tempo de tratamento prescrito, Qb ou sessões sem medidas de K disponíveis devido a problemas técnicos. Todos os pacientes tinham sido submetidos a pelo menos 3 sessões com cada Qd.

Eficácia da diálise

Resultados de Kt vs. VI estão resumidos na Tabela 1. Kt foi ligeiramente superior se o Qd foi mais elevado. O oposto foi observado com VI. Kt aumentou 1,7% de Qd 500 vs. 600 ou 700mL/min). Não foram observadas diferenças em Qbe entre os diferentes Qd usados, embora o tempo efetivo tenha sido um minuto a menos com um Qd de 700mL/min.

Mean Ktobj foi 49 (4.2)L (36-56.7L). A comparação entre o Kt alcançado e o Kt alvo é resumida na Tabela 1. Kt foi muito maior que o Ktobj ajustado pelo BSA para todos os Qd. Apenas um paciente não atingiu o Ktobj com nenhum dos Qd. devido a problemas de acesso vascular.

Os 24L não foram atingidos em: 2 pacientes a 500mL/min (média VI: 23,7L), 2 pacientes a 600mL/min (média VI: 23,8L), e em 5 pacientes a 700mL/min (VI 23,2L). Apenas um paciente tinha uma VI média “baixa” (20L). Este foi um paciente com amputação supracondiliana bilateral e cateter venoso central tunelizado que teve dificuldades em atingir um Qb acima de 350mL/min. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os pacientes que alcançaram e não alcançaram a VI em um Qd=700mL/min (o grupo maior) nem Kt ou tempo efetivo, embora o Qbe tendesse a ser menor em 376,5 (39,3) vs. 393 (35,2)mL/min. Todos os pacientes foram submetidos a diálise usando um monitor 5008®.

Diferenças entre monitores

Resultados foram estratificados por monitor com base nos vários métodos usados para controlar o volume convectivo, conforme listados na Tabela 2. A tendência para um Kt superior com um Qd elevado foi observada em ambos os monitores. Entretanto, em VI, enquanto os VIs são semelhantes em qualquer Qd com Fresenius®, eles foram ligeiramente menores com Gambro® se um Qd maior foi usado.

Consumo de dialisado

O consumo calculado de ácido e dialisado em uma sessão de 255min é mostrado na Tabela 3. Assim 20% e 40% mais dialisado é necessário para 600mL/min e 700mL/min, respectivamente, comparado com 500mL/min.

O consumo excessivo derivado do uso de 600 ou 700 vs. 500mL/min está representado na Tabela 3, não só por paciente, mas também considerando toda uma instalação como a nossa com 75 pacientes. Deve-se notar que este consumo se refere ao dialisado e não ao uso global de água, que quase dobraria, pois para alcançar um litro de dialisado ultrapuro, entre 0,5 e 1L de água são jogados fora durante o pré-tratamento.

Calculamos parcialmente o custo de um litro de dialisado (água+ácido) para estimar o potencial de economia de custos. Consequentemente, o custo local de um litro de dialisado é de 0,03 euros com Fresenius e 0,02 euros com Gambro. O potencial de economia de custos de Qd decrescente por paciente/ano é mostrado na Tabela 3.

Discussão

O principal achado do nosso estudo é a ligeira melhoria em Kt ao aumentar o Qd em OL-HDF, com praticamente nenhum efeito em VI. Embora esta diferença seja estatisticamente significativa, a relevância clínica destas diferenças é questionável, ainda mais quando se considera a quantidade de consumo de água necessária para alcançar este modesto resultado.

Quase não há informações disponíveis sobre o uso de um Qd específico em OL-HDF. Um Qd de 700mL/min é utilizado na maioria das instalações para aumentar a eficácia do transporte difusor, mas não há nenhuma razão para o seu uso. De facto, apenas uma publicação abordou o efeito do Qd em OL-HDF, comparando o HD com o OL-HDF utilizando o AutoFlow (AF), um sistema integrado nos monitores 5008® onde o Qd é ajustado ao Qb. Os autores concluem que o OL-HDF pode obter um Kt/V maior usando menos dialisado que no HD.20 Mas não encontramos relatórios comparando o efeito dos vários Qd na eficácia ou VI no OL-HDF, o que torna o nosso estudo original e prático. Assim como na HD, nossos resultados provam que o aumento do Qd tem um efeito mínimo na eficácia da HD, o que é ainda mais relevante considerando que ele não é baseado em Kt/V calculado a partir dos níveis de uréia pré e pós-diálise ou do V inserido no monitor. Nossa medida de adecuação por diálise é baseada no Kt ajustado pela BSA, que é uma avaliação rigorosa.21 O objetivo foi alcançado em todos, exceto em um paciente. Neste paciente que teve problema de acesso vascular, o aumento do Qd pode não parecer uma estratégia útil para melhorar a adecuação por diálise. Este resultado mostra que as indicações clássicas de Qd elevado em OL-HDF para aumentar a eficácia devem ser desconsideradas, ainda mais considerando que a diminuição da mortalidade resultante desta técnica está associada à quantidade de volume convectivo administrado. Pode-se argumentar que o tempo efetivo foi menor com um Qb=700mL/min, e que o Kt alcançado seria maior. Como se sabe que o prolongamento do tempo está associado à melhora da sobrevivência independentemente da dose de diálise,22 o efeito da perda de tempo potencialmente devido aos controles internos da máquina versus Kt melhorado deve ser equilibrado, pois ambas as diferenças não são significativas e possivelmente irrelevantes, e é por isso que acreditamos que o uso de um Qd acima de 500mL/min não é uma estratégia eficaz.

Até o VI, o Qd não tem quase nenhum efeito como teria sido previsto. As técnicas OL-HDF automatizadas atualmente procuram um transporte convectivo de alto desempenho, mas cada monitor tem sistemas de controle diferentes e resultados diferentes. Na verdade, o VI é “regulado” com base em métodos que os nefrologistas podem muitas vezes desconhecer. Em qualquer caso, o Qd elevado não tem claramente nenhum efeito ou utilidade para alterar o VI no OL-HDF. Após avaliação dos objetivos predeterminados, observou-se que apenas um paciente estava longe de atingir a meta de 24L (alcançando 20L) devido a um problema de Qb pobre quando submetido a diálise com cateter tunelizado. Curiosamente, este paciente teve uma amputação supracondiliana bilateral. No momento, não se pode prescrever a VI com BSA ajustado como em Kt. Há uma necessidade de determinar qual é o alvo da VI para cada paciente e de desenvolver uma OL-HDF totalmente individualizada. Para pacientes que estavam próximos mas não alcançaram a meta, isto não dependia do Qd utilizado. Estes eram pacientes cujo VI estava muito próximo de 24L, e portanto a meta poderia possivelmente ser alcançada independentemente do Qd, aumentando o Qb ou o tempo, ou se outros métodos fossem utilizados para melhorar o desempenho. Finalmente, muitos trabalhos incluem a VI e o volume de ultrafiltração em volume convectivo. Não utilizamos o volume de ultrafiltração, o que teria ajudado a atingir a meta de 24L.

Não comparamos Kt ou VI resultantes do uso de diferentes monitores, pois este não era o propósito do nosso estudo e não foi projetado para isso. Acreditamos que as diferenças listadas na Tabela 2 em termos de Kt são consistentes com os resultados relatados por Maduell et al., que mostraram que a diálise iônica calculada pelos monitores Fresenius foi maior quando comparada ao monitor AK200®.23 Ainda assim, a VI maior alcançada pelo método Ultracontrol® é consistente com nossos resultados publicados anteriormente.24

A água potável para uso humano não é adequada para a produção de dialisado, ela tem que ser purificada. Para OL-HDF, a água e o dialisado tem que ser ultrapura independentemente da quantidade necessária. Tratar um paciente durante várias horas 3 vezes por semana requer grandes quantidades de água mais o consumo de energia e a geração de produtos médicos descartáveis indesejáveis. O equilíbrio ambiental médio por sessão HD é estimado em 400-500L de água, 10kW/h de eletricidade e até 3kg de descartáveis clínicos.25 Como resultado, em termos de produção de dialisado, o ultrapuro resulta em problemas econômicos e ecológicos. Tratamos do impacto de grandes quantidades de dialisado; mas, atenção particular deve ser dada ao fato de que para produzir 1L de dialisado outro litro foi perdido no processo de tratamento; ou seja, 2L de água são necessários para a geração de 1L de DF por osmose reversa, assim o consumo é o dobro. A água é essencial para a vida e sua gestão é completamente necessária como parte do bom uso dos recursos naturais; a consciência das questões ambientais deve ser aumentada entre o pessoal das instalações de diálise. Numa sessão de 255min, diminuir o Qd de 700 para 500mL/min e poupar 51L de diálise em cada doente pode parecer irrelevante; no entanto, mais de 500.000L de diálise são necessários durante um ano numa unidade de diálise com 75 doentes ou, como explicado anteriormente, isto equivale a 1.000.000L de água potável. Além disso, ao manter o Qd há uma quantidade significativa de ácido que é economizada com a consequente vantagem financeira e ecológica. No presente estudo analisamos o custo, de 1L de dialisado incluindo água e ácido, ignorando o bicarbonato e assumindo que um cartucho é utilizado por sessão com independência do Qd utilizado Mesmo que o custo de um litro pareça sem importância à primeira vista, salientamos a relevância do n: consumo anual. Além disso, nos nossos cálculos, a água utilizada na preparação ou desinfestação não foi incluída nos nossos cálculos (é por isso que a poupança poderia ser aumentada com uma utilização óptima), ou outras despesas de manutenção da estação de tratamento de água, que podem ser parcialmente afectadas pelo aumento do consumo de água.

A principal limitação do nosso estudo é que o tamanho da amostra é pequeno, mas o número de sessões de diálise é suficiente e o desenho cruzado permite comparar cada paciente com eles próprios, o que aumenta o poder dos resultados. Nosso estudo foi realizado em uma única instalação de diálise, mas nossos resultados podem ser extrapolados para todas as instalações que trabalham sob condições similares.

Conclusões

Nossos dados mostram que o aumento de Qd acima de 500mL/min em OL-HDF proporciona uma vantagem limitada. Melhorar a eficácia da diálise economizando água é necessário para o nosso meio ambiente e para satisfazer a demanda humana atual e futura de água, conseguindo assim uma diálise muito mais eficaz. Outros estudos devem ser realizados para determinar se é ou não possível utilizar Qds mais baixos.

Conflitos de interesse

Dr Pérez García, Dr de Sequera, e Dr M. Albalate estiveram envolvidos em reuniões com Fresenius e Gambro.