Cranioplastia: Indicações, procedimentos e resultados - Uma experiência institucional | Grain of sound

DISCUSSÃO

Foi documentado que as cranioplastias foram realizadas pelos Incas há muitos séculos. Assim, a cranioplastia pode muito bem ser considerada como um dos primeiros procedimentos neurocirúrgicos, juntamente com as trefinas cranianas. Entretanto, foi vários séculos depois, quando surgiu o primeiro relato de cranioplastia de Job Janszoon van Meekeren, em 1668. É bem conhecido que a craniotomia descompressiva (DC) tem sido associada a distúrbios da circulação do líquido cefalorraquidiano (LCR). Além disso, a DC causa alterações significativas na dinâmica do fluxo sanguíneo cerebral local, assim como a taxa metabólica cerebral de oxigênio e alterações da glicose, que afetam a função cerebral normal e o metabolismo. Assim, a realização da cranioplastia pode teoricamente restaurar todas as condições alteradas e melhorar a condição neurológica geral do paciente. Foi também demonstrado que a cranioplastia pode aumentar o fluxo sanguíneo cerebral aumentando as velocidades do fluxo sanguíneo das artérias ipsilateral média cerebral e carótidas internas, assim como melhorar as funções cardiovasculares. Além disso, existe uma síndrome caracterizada por dores de cabeça, tonturas, irritabilidade, epilepsia, desconforto e sintomas psiquiátricos observados em pacientes com defeitos cranianos conhecidos como a “síndrome da trefina”. Há um corpo crescente de evidências na literatura mostrando que a cranioplastia ajuda na prevenção ou recuperação da síndrome da trefina.

Um total de 236 pacientes que foram admitidos no Departamento de Neurocirurgia do SKIMS, Soura, Srinagar e que tinham sido submetidos à cranioplastia de agosto de 2010 a setembro de 2015 foram incluídos no estudo.

Os 236 pacientes incluídos no estudo, no máximo, estavam na faixa etária de 21-30 anos, ou seja 30.93% (n = 73). A média de idade dos pacientes foi de 33,44 anos. Entre todos os pacientes, 81,78% (n = 193) eram homens e 18,22% (n = 43) eram mulheres. A média de idade dos homens foi de 33,4 anos e das mulheres, 33,58 anos. Hamandi et al. relataram em seu estudo que 85,7% (n = 12) eram homens e 14,3% eram mulheres, e o máximo estava na faixa etária de 21-30 anos, o que está de certa forma de acordo com nosso estudo. Lal et al. relataram em seu estudo que 77,3% (n = 68) eram do sexo masculino e 22,7% (n = 20) do feminino e a média de idade dos pacientes foi de 33 ± 14,8 anos, o que está de alguma forma de acordo com o nosso estudo.

Método de preservação, osso não foi preservado em 16,95% (n = 40), preservado em tecido subcutâneo na parede abdominal em 2,54% (n = 6) e preservado em freezer profundo em 80,51% (n = 190) dos pacientes. A maioria dos cirurgiões prefere a bolsa subcutânea porque a maioria é da opinião que a manutenção do osso na bolsa subcutânea garantirá a viabilidade do osso, resultando em melhor fusão e menor taxa de infecção. Entretanto, isso aumenta a morbidade do procedimento, prolongando o tempo da operação e a perda de sangue, fator muito importante no prognóstico, especialmente durante a craniectomia descompressiva. Além disso, o desconforto do paciente e as complicações da ferida, incluindo infecção, hematoma e seroma, são fatores importantes que desencorajam a manutenção do osso na bolsa subcutânea. Lal et al. em seu estudo concluíram que a literatura atual sugere que o armazenamento de retalhos ósseos em freezers é o método mais comum, o que está de alguma forma de acordo com nosso estudo.

O diagnóstico inicial dos pacientes incluiu ATR, FFH, golpe de pedra, golpe de bola de críquete, inchaço intra-operatório, acidente vascular cerebral, agressão física, lesão da casca e lesão por bala. A causa mais comum da remoção da ATR (49,15%, n = 116), seguida da FFH (27,12%, n = 64), e do AVC (7,63%, n = 18). Lal et al. em seu estudo relataram que a principal patologia primária foi a lesão cerebral traumática, incluindo tanto as lesões contundentes quanto as penetrantes, o que está de certa forma de acordo com nosso estudo. Hamandi et al. em seu estudo relataram a causa da remoção de retalho ósseo em 57,15% (n = 8) devido a lesões por bala e bala (lesões penetrantes), 35,70% (n = 5) devido a depressão # após queda de altura e acidentes de trânsito, 7.15% (n = 1), e defeito no crânio devido à encefalocele congênita, o que está um pouco de acordo com nosso estudo.

Considerando a lateralidade do defeito, o defeito craniano mais comum foi unilateral (94,92%, n = 224), seguido por bilateral (4,24%, n = 10), e bifrontal (0,84%, n = 2). Vários estudos sobre cranioplastia têm demonstrado que o defeito unilateral é o defeito craniano mais comum. Basheer et al. em seu estudo de 114 pacientes relataram que 90,35% (n = 103) eram unilaterais, 5,26% (n = 6) eram bilaterais e 4,39% (n = 5) eram bifrontais, o que está de certa forma de acordo com nosso estudo. Walcott et al. em seu estudo de 239 pacientes relataram que 90,63 (n = 219) eram unilaterais, 2,92% (n = 70) eram bilaterais, e 5,44% (n = 13) eram bifrontais, o que está de certa forma de acordo com nosso estudo.

Complicações foram observadas em 15,25% (n = 36) dos pacientes e a infecção/deiscência da ferida 6,78% (n = 16) foi a complicação mais comum encontrada. O hematoma pós-operatório também foi uma complicação significativa na cranioplastia de queda. As outras complicações incluíram convulsões 2,54% (n = 6), reabsorção óssea 1,69% (n = 4) e placa óssea afundada 0,85% (n = 2). Dezenove dos 36 pacientes com complicações tiveram que ser reoperados. As complicações foram mais comuns em homens 16,06% (31 em 193 homens) do que em mulheres 11,63% (2 em 43 mulheres). Walcott et al. em seu estudo relataram que a infecção da ferida 12,13% (n = 29) foi a complicação mais comum na cranioplastia de pousio. Eles tiveram uma taxa líquida de complicações de 23,85% (n = 57), o que está de certa forma de acordo com nosso estudo.

A maioria dos pacientes 47,46% (n = 11) foram operados entre 13-24 semanas após o procedimento primário. Complicações foram mais comuns em pacientes (18,29%, n = 15) que foram submetidos à cranioplastia após 6 meses do procedimento primário inicial. As razões para o atraso da cranioplastia incluem pacientes considerados clinicamente ou neurologicamente instáveis até o ponto de intervenção ou não-resolução do edema cerebral ou da natureza centralizada dos cuidados neurocirúrgicos em nosso local, onde há dificuldades logísticas em operar pacientes precocemente. O valor de P em relação ao tempo entre craniotomia e cranioplastia e as complicações decorrentes foi de 0,520, o que não é significativo. A taxa de reoperação de 10,98% foi observada em pacientes submetidos à cranioplastia maior que 24 semanas a partir do procedimento primário, com valor de P de 0,316, o que é considerado não significativo. O momento ideal da cranioplastia após a craniectomia é intensamente debatido. Foram realizados estudos que suportam ou refutam a sua influência na infecção pós cranioplastia. Geralmente, a realização da cranioplastia 3 meses após a craniectomia é recomendada; se o paciente tem um histórico de infecção intracraniana ou lesão craniocerebral aberta, o procedimento pode ser adiado por pelo menos 6 meses após a primeira cirurgia. Entretanto, alguns autores têm avançado a idéia de cranioplastia precoce após a craniectomia descompressiva para aliviar as complicações da craniectomia. A cranioplastia precoce realizada antes da formação da cicatriz maciça reduz o tempo operatório ao facilitar a dissecção dos tecidos moles. Liang et al. relataram que a cranioplastia precoce foi segura e auxiliou na melhoria da função neurológica e do prognóstico do paciente. Além disso, a cranioplastia precoce tem uma vantagem na dissecção da cranioplastia. Joon et al. em seu estudo concluíram que a cranioplastia precoce proporciona segurança satisfatória do plano de dissecção durante os procedimentos operatórios em comparação com a cranioplastia posterior, sem causar complicações adicionais, incluindo infecção, higroma subdural e lesão parenquimatosa cerebral em casos selecionados.

Aplicação foi observada em 14,79% (n = 29) dos pacientes que haviam sido submetidos à cranioplastia autóloga em comparação com 17,5% (n = 7) dos pacientes que haviam sido submetidos à cranioplastia artificial. Taxa líquida de complicações de 14,79% foi observada no grupo autólogo comparado com 17,5% no grupo artificial, com um valor de P de 0,665, o que é considerado não significativo. Basheer et al. em seu estudo relataram que a taxa de complicações foi ligeiramente maior no grupo artificial.

O método mais comum de armazenamento ósseo foi o congelador profundo 80,51% (n = 190). Complicações bem como taxa de reoperação foram mais comumente observadas no armazenamento ósseo subcutâneo. Basheer et al. relataram taxa de complicação de 21,4% (n = 8), com taxa de reoperação de 14,3% (n = 12) observada no armazenamento ósseo subcutâneo e taxa de complicação de 22,22% (n = 4) com taxa de reoperação de 11.1% (n = 2) observada em pacientes cujo osso foi armazenado em freezer profundo.

A taxa de reoperação foi mais comumente observada em pacientes que foram submetidos à cranioplastia bilateral 20% (n = 2) em comparação aos pacientes que foram submetidos à cranioplastia unilateral 7,59% (n = 17). A taxa de reoperação também foi maior nos pacientes submetidos à cranioplastia autóloga. Basheer et al. relataram taxa de reoperação de 13,5% (n = 14) em pacientes submetidos à cranioplastia unilateral em comparação a 16,7% (n = 1) em pacientes submetidos à cranioplastia bilateral. Taxa de reoperação de 13,3% (n = 14) observada no grupo autólogo comparado a 16,7% observada no grupo artificial.