Transmissão frequente de Gonorréia em homens que fazem sexo com homens | Grain of sound

As taxas de infecções sexualmente transmissíveis estão aumentando rapidamente em homens que fazem sexo com homens (HSH) (1). A gonorréia é particularmente preocupante porque o aumento das taxas aumentará a probabilidade de resistência a medicamentos antimicrobianos (2). Em resposta, os Centros de Controle e Prevenção de Doenças recomendaram a redução da prevalência de gonorréia como uma estratégia chave para mitigar a resistência antimicriobial (2). No entanto, a redução da prevalência requer a compreensão da razão pela qual a gonorréia é tão comum em HSH. Sugerimos que práticas sexuais específicas de HSH resultam em uma alta prevalência de infecção assintomática em locais anatômicos em particular e que estas infecções são os principais motores de transmissão (3).

Em heterossexuais, os locais primários da infecção gonorréica são a uretra nos homens e o colo do útero nas mulheres (4). A maioria dos homens heterossexuais com infecção uretral tornam-se sintomáticos e rapidamente procuram cuidados de saúde (após alguns dias) (5). Cerca de metade das mulheres são assintomáticas e, portanto, demoram mais tempo a procurar cuidados de saúde do que os homens (5,6).

Em HSH, 3 locais são comumente infectados: faringe, reto e uretra (7). Em uma clínica de Seattle, a proporção de HSH com gonorréia faríngea foi de 6,5%, gonorréia retal 9,7% e gonorréia uretral 5,5% (7). Quase todas as infecções uretrais eram sintomáticas (96%), mas a maioria das infecções faríngeas e retais eram assintomáticas. A maioria das infecções faríngeas ou retais (58%) não estavam associadas à infecção uretral (7).

Um fator adicional que favorece a persistência de locais infectados pela gonorréia em HSH é sua menor taxa de notificação do parceiro em comparação com heterossexuais (8). Este comportamento cria um cenário no qual homens com gonorreia faríngea ou rectal muitas vezes ficam sem tratamento, mesmo que transmitam uma infecção à uretra de um parceiro sexual. Esta maior duração da infecção traduz-se numa maior taxa reprodutiva da gonorreia em HSH em comparação com heterossexuais, independentemente do número de parceiros sexuais. A determinação dos factores-chave da taxa reprodutiva da gonorreia em HSH envolve a caracterização da transmissão entre locais anatómicos, o que requer a quantificação das práticas sexuais de HSH específicas do local. Estudos avaliando os actos sexuais mais recentes entre HSH mostram que a maioria já se beijou (75%), praticou masturbação mútua (64%), ou teve sexo oral (77%) (9); sexo oro-anal (25%) e sexo pénis-anal (35%) são menos comuns (9). Em contraste, nos heterossexuais, o sexo pênis-vaginal ocorre em 95% dos atos sexuais mais recentes; portanto, a maioria dos atos sexuais entre heterossexuais em que ocorre a transmissão da gonorréia leva a infecções sintomáticas que os levam a procurar tratamento (9,10).

Um comportamento que pode ser importante para a transmissão da gonorréia que não tem sido bem estudado é o beijo (11). O beijo não tem sido questionado em nenhum levantamento nacional sobre sexo e somente ocasionalmente em estudos clínicos de infecções sexualmente transmissíveis (9). Não encontramos nenhum estudo publicado sobre parceiros de beijo em que o sexo não ocorresse (denominados parceiros apenas de beijo) nem em heterossexuais ou HSH, além dos dados que apresentamos recentemente (3). Pesquisamos 1.151 HSH que freqüentaram nossa clínica em 2016 e encontramos uma média de 3,7 parceiros exclusivamente beijando-se e uma média de 4,5 parceiros beijando-se e parceiros sexuais nos 3 meses anteriores (3) (Apêndice Técnico Figura 1). Os parceiros que só se beijam eram muito mais comuns entre os HSH mais jovens, que correm um risco substancialmente maior de gonorreia do que os HSH mais velhos (3,12). A razão para esta preponderância da gonorréia em HSH jovens é atualmente desconhecida, mas é consistente com e poderia ser explicada pelo beijo ser uma rota de transmissão importante.

Determinamos o que consideramos serem as rotas de transmissão aceitas para gonorréia por local anatômico em HSH jovens (Figura, painel A), embora se deva reconhecer que nenhum estudo relatou transmissão de gonorréia local específica entre parceiros HSH. Os principais livros didáticos e estudos publicados indicam que o pênis é a chave para a transmissão da gonorréia entre homens (Figura, painel A) (4). Estudos sugerem que a infecção uretral é em grande parte adquirida por sexo anal desprotegido, com talvez um terço dos casos adquiridos por sexo oral (Tabela Apêndice Técnico).

Modelos de transmissão tradicionais e propostos para gonorréia em homens que fazem sexo com homens (HSH). A) Rotas de transmissão geralmente aceitas (setas) para gonorréia entre locais em HSH, desde um paciente infectado até um parceiro sexual não-infectado. B) Rotas de transmissão adicionais propostas (setas escuras) em comparação com rotas de transmissão aceitas (setas claras). HSH, homens que fazem sexo com homens.

Relativamente pouca pesquisa foi feita sobre a transmissão da gonorreia não envolvendo o pénis. Alguns estudos observacionais apoiam a potencial transmissão da gonorreia entre a faringe e o recto, embora esta não seja descrita consistentemente como uma via de transmissão nos principais livros didáticos (4). Estudos têm mostrado que o sexo oro-anal receptivo tem sido associado à infecção retal, e o sexo oro-anal tem sido associado à gonorréia faríngea (Tabela Técnica Apêndice).

Pomos novos modelos de transmissão da gonorréia: transmissão garganta-a-garganta através do beijo e transmissão garganta-a-ânus (e vice-versa) através do sexo oro-anal (Figura, painel B). Propomos que a transmissão ao pênis ocorra mas contribui pouco para a taxa reprodutiva porque está presente ali por pouco tempo em relação aos outros locais anatômicos.

Felizmente, existem poucos estudos sobre a transmissão da gonorréia entre as gargantas dos parceiros sexuais para apoiar ou refutar nossa sugestão. No entanto, encontramos relatos de casos de transmissão através do beijo de >40 anos atrás, e o beijo é uma rota de transmissão bem reconhecida para outras espécies de Neisseria (11,13). Em um estudo de caso-controle de casos de jovens de 15 a 19 anos, o beijo íntimo com múltiplos parceiros foi associado a uma odds ratio de 3,7 para a doença meningocócica (13). Um dos poucos estudos de coorte em HSH a perguntar sobre o beijo mostrou que ele está significativamente associado à gonorréia faríngea (Tabela Técnica Apêndice), mas poucos estudos examinaram o comportamento do beijo.

A detecção frequente de gonorréia na saliva de homens com infecção faríngea sugere que a saliva provavelmente desempenha um papel na transmissão da gonorréia (14). A saliva é central para o sexo oral, sexo oro-anal e até mesmo para o sexo peniano; a saliva é comumente usada como lubrificante (14).

Os modelos de transmissão para gonorréia em HSH devem ser consistentes com a prevalência e incidência atual de gonorréia em locais específicos. Estimamos a prevalência e incidência de gonorréia faríngea e gonorréia anal a partir de 3.034 HSH atendidos em uma clínica de Seattle com base em dados de duração específica do local (Anexo Técnico Figura 2) (7,15). A incidência de gonorréia uretral foi de ≈5,5/100 pessoas-ano, e estimamos que a prevalência entre HSH é baixa (0,24%) porque as infecções são frequentemente de curta duração devido à sua natureza tratável e sintomática. É difícil ver como, mesmo com mudanças frequentes nos parceiros sexuais, a incidência estimada de infecção faríngea (26/100 anos-pessoa) poderia surgir da infecção uretral, dada a sua baixa prevalência.

Existem várias implicações se o nosso modelo de transmissão estiver correcto. Primeiro, uma abordagem preventiva usando preservativos não vai funcionar porque, ao contrário dos heterossexuais, o pênis não é responsável pela maior parte da transmissão da gonorréia entre HSH. Segundo, a triagem que é advogada anualmente para HSH precisaria ser muito mais freqüente para reduzir a taxa de reprodução da doença. Os HSH que tomam profilaxia pré-exposição ao HIV são rastreados a cada 3 meses; esta frequência de rastreio pode ser suficiente para reduzir a prevalência da gonorreia. Terceiro, o nosso modelo sugere a redução da duração faríngea e a transmissibilidade é necessária para o controlo da gonorreia, e pedimos sugestões de intervenções que possam alcançar este objectivo. Uma abordagem que estamos investigando é um colutório antibacteriano (ensaio clínico nº ACTRN12616000247471), seguindo alguns de nossos dados anteriores.

Finalmente, é possível que as taxas de crescimento rápido da sífilis em HSH possam compartilhar semelhanças com a transmissão da gonorréia. A sífilis também é incomum em heterossexuais e é mais provável que seja assintomática em HSH com infecção anal. Quando as intervenções estão sendo testadas para seus efeitos na transmissão da gonorréia, os investigadores podem considerar a inclusão da sífilis como um resultado.