Fístula Aortocaval Espontânea: Relato de Caso e Revisão da Literatura | Grain of sound

Discussão

Existem múltiplos locais para ruptura de aneurismas da aorta abdominal nos quais o retroperitônio e a cavidade peritoneal são dois locais comuns, embora a ruptura na veia cava inferior, o duodeno, a veia ilíaca e a veia renal esquerda também possa ocorrer. A FAC é uma patologia rara, que é encontrada apenas em 3-6% de todos os aneurismas da aorta abdominal rompidos. Uma fístula aortocaval geralmente surge de uma aorta aterosclerótica aumentada, na qual a inflamação da região peri-aórtica resulta em aderências com a veia cava inferior adjacente e subsequente necrose pressórica da parede inferior da veia cava. Outras causas incluem traumatismo abdominal penetrante, trauma iatrogênico na cirurgia do disco lombar e distúrbios do tecido conjuntivo.

Por causa do gradiente de alta pressão, ocorre uma súbita mudança de sangue entre arterial de alta resistência e baixa resistência e circuito venoso de alta capacidade. Isto resulta numa diminuição significativa da resistência arterial periférica e num aumento da resistência venosa e da pressão. A hipertrofia do miocárdio se dilata devido ao aumento do débito cardíaco e, se não tratada, leva à insuficiência cardíaca hiperdinâmica irreversível.

Redução da perfusão arterial distal à fístula e a hipertensão venosa renal causam uma diminuição da pressão de perfusão arterial renal que, por sua vez, ativa o sistema renina-angiotensina. Isto leva a uma secreção elevada de aldosterona que resulta em expansão plasmática na tentativa de aumentar a perfusão. Devido à natureza inespecífica e variável dos sintomas clínicos, o diagnóstico pré-operatório definitivo da FAC é, por vezes, difícil. A apresentação clínica é comumente aguda, mas também são relatadas queixas crônicas. Sinais e sintomas típicos, incluindo dor lombar baixa, massa abdominal palpável e pulsátil, contusão e emoção abdominal, dispnéia e insuficiência cardíaca de alto rendimento estão presentes em menos de 50% dos casos. Da mesma forma, os menos comuns incluem oligúria e consequências da hipertensão venosa regional (edema de perna, hematúria e sangramento rectal). A tríade de dor lombar, um aneurisma palpável da aorta abdominal e um sopro abdominal de máquinas são diagnósticos. O diagnóstico e tratamento são simples em casos de rupturas crônicas, mas podem ser difíceis em casos de rupturas agudas.

O diagnóstico nos pacientes estáveis pode ser confirmado de diferentes maneiras. Saturações altas de oxigênio podem ser detectadas no sangue venoso central. O ultra-som Doppler mostrará o aneurisma da aorta e pode até exibir a fístula. A angiografia é considerada a imagem diagnóstica padrão ouro, mas não é apropriada em insuficiência renal ou choque. A tomografia computadorizada, a ressonância magnética e os estudos de radioisótopos foram todos usados para fazer o diagnóstico. A tomografia de contraste e/ou aortografia pode revelar um fluxo de contraste precoce na veia cava inferior do aneurisma da aorta abdominal adjacente sugerindo fístula aortocaval.

O prognóstico da fístula aortocaval depende muito do diagnóstico precoce, especialmente antes da operação. Embora a sobrevivência até dois meses sem cirurgia tenha sido relatada, é geralmente aceite que a sobrevivência seria melhorada com cirurgia imediata. O diagnóstico precoce e a cirurgia antes do desenvolvimento do choque pode aumentar a hipótese de sobrevivência de 25% para 50%. O diagnóstico antes da cirurgia é favorável porque permite o preparo do cirurgião para as técnicas cirúrgicas adequadas, considerando a possibilidade de embolia pulmonar pelo deslocamento de detritos para a veia cava inferior e permite a inserção de um cateter de artéria pulmonar para monitorar os parâmetros hemodinâmicos intra-operatórios e prevenir a sobrecarga de líquidos que agrava a insuficiência cardíaca.

A monitorização cuidadosa da hemodinâmica perioperatória, controle de sangramento da fístula e prevenção de trombose venosa profunda e embolia pulmonar são chaves para o sucesso do tratamento. A localização da fístula pode ser determinada pela palpação da emoção característica na veia cava inferior. A abertura do saco aneurismático e a evacuação do trombo ou ateroma pode revelar a fístula. A abordagem cirúrgica mais comum é a trans-peritoneal. No entanto, uma abordagem extra-peritoneal através de uma incisão no 11º espaço intercostal no flanco esquerdo é outra opção sugerida nos tipos crônicos. A reparação cirúrgica de uma fístula aortocaval por endoaneurismorrafia é agora a técnica preferida para a reparação da fístula, seguida da substituição protética do aneurisma. O controle proximal do aneurisma da aorta deve ser alcançado antes do controle distal para evitar um aumento súbito no fluxo da fístula. Para evitar embolização paradoxal do trombo intraluminal, a manipulação ou mobilização mínima da aorta é obrigatória. O sangramento venoso é controlado por pressão direta (digital ou cotonete) ou cateteres com ponta de balão (Foley ou Fogarty) inseridos através da fístula na veia cava inferior proximal e distal. Nos últimos anos, a abordagem endovascular fornece um método menos invasivo para a reparação de uma fístula aortocaval, especialmente em pacientes idosos com diversas comorbidades.

Em conclusão, embora a fístula aortocaval seja uma complicação rara do aneurisma da aorta abdominal, mas a sua natureza fatal, necessita de diagnóstico precoce e tratamento imediato. O diagnóstico pré-operatório, que é a chave para o sucesso do tratamento, não é possível a menos que tenhamos em mente a possibilidade desta complicação em cada aneurisma da aorta abdominal.