Not Just Another Groin Rash

ANSWER
A resposta correcta é infecção fúngica (escolha “a”). Se esta condição tivesse sido fúngica, teria respondido a um ou mais dos medicamentos usados para a tratar. Neste caso, o fracasso do tratamento exigiu a consideração de possibilidades alternativas de diagnóstico.

Lichen simplex chronicus (escolha “b”), também conhecido como neurodermatite, era uma boa possibilidade, uma vez que é a consequência de fricção crônica ou arranhão em resposta à coceira causada, por exemplo, pelo eczema.

Psoríase (escolha “c”) geralmente tem escala branca aderente em sua superfície, a menos que esteja em uma área intertriginosa (pele na pele) onde a escala é esfregada por fricção.

O diagnóstico real do paciente, no entanto, acabou sendo a doença de Paget (escolha “d”). Veja a Discussão para detalhes relevantes.

DISCUSSÃO
Biópsia mostrou alterações consistentes com um tipo de câncer de pele chamado doença de Paget extramamária (DPM), um adenocarcinoma intradérmico que tende a se desenvolver em áreas onde as glândulas apócrinas são encontradas (por exemplo, as áreas anogenitais e axilares).

A maioria dos casos de DPM representa adenocarcinoma in situ com extensão a partir de estruturas anexais. As metástases intra-epidérmicas de adenocarcinomas não-cutâneos (via local ou linfática) representam uma minoria significativa de casos (< 25%). Os carcinomas urogenitais e colorretais são os mais comuns.

EMPD é mais comum em mulheres e é raro antes dos 40 anos de idade. Além das áreas intertriginosas habituais, outros locais em que pode ser encontrado incluem pálpebras e orelhas. As lesões tipicamente coçam mas raramente doem; no entanto, inevitavelmente crescem mais e mais extensas.

As alterações histológicas da DPME são idênticas às observadas na doença de Paget mamária, embora esta última envolva praticamente sempre a aréola e o mamilo. Também assinala a presença de um câncer de mama intraductal subjacente.

O principal ponto de ensino a ser extraído deste caso é o conceito de “câncer que se apresenta como uma erupção cutânea”, do qual existem vários exemplos: linfoma cutâneo de células T, linfoma de células B, câncer de mama metastático, carcinoma basocelular superficial e carcinoma espinocelular intra-epidérmico (doença de Bowen).

A EMPD é especialmente propensa a ser negligenciada, não só porque as erupções cutâneas são tão comuns, mas também porque a maioria dos cancros da pele são “lesionais” (ou seja, tomam a forma de uma pápula ou nódulo). Qualquer erupção cutânea que se revele não responder ao tratamento normal deve ser encaminhada para dermatologia ou biopsiada.

TREATAMENTO
Foi prescrito creme imiquimod 5% a este paciente, para ser aplicado três vezes por semana, o que tem uma boa chance de limpar a condição (mas somente após três a quatro meses de aplicação). Se isto falhar, o paciente será encaminhado para a cirurgia de Mohs.

Even, portanto, as recidivas são comuns. Cerca de 25% dos pacientes com DMPD com malignidades subjacentes acabam por morrer da sua doença. Por estas razões, o paciente foi encaminhado de volta para o seu provedor de cuidados primários para um possível malignidade subjacente.