Hemorragia nasal no cavalo – de onde e porquê? (Procedimentos)

Cavalos com evidência de epistaxe podem ser um desafio para o diagnóstico e manejo. O volume de sangue visível pode variar desde um vestígio de secreção serosanguínea que sugere um episódio passado de hemorragia, até um alto volume de sangue fresco de ambos os nares. A ocorrência pode ser esporádica e intermitente ou súbita, contínua e fatal em um curto período de tempo. A epistaxe pode ser secundária a uma hemorragia decorrente de qualquer parte do tracto respiratório. A epistaxe unilateral tende a surgir de algum lugar rostral até à extensão caudal do septo nasal, ou seja, da passagem nasal ipsilateral/região do seio paranasal. A epistaxe nasal bilateral é tipicamente de uma lesão caudal até ao final do septo nasal, mas ocasionalmente a lesão localiza-se na passagem nasal caudal de um dos lados e o sangue segue as duas passagens nasais. O tratamento bem sucedido da causa da epistaxe depende de um diagnóstico preciso e oportuno. A endoscopia e a radiografia do trato respiratório continuam sendo as principais modalidades de imagem para facilitar a maioria dos diagnósticos. A biópsia de massas também é necessária para o diagnóstico definitivo em muitos casos. O conhecimento das causas da epistaxe nasal e da história clássica e dos sinais clínicos são úteis para formular um diagnóstico diferencial e determinar se um caso representa uma emergência. Este trabalho irá descrever as causas da hemorragia nasal que se deslocam do tracto respiratório superior para o inferior. As causas iatrogênicas da hemorragia nasal não são discutidas (por exemplo, trauma de intubação nasogástrica e trauma cirúrgico).

Exploração do trato respiratório superior

Sangria mucosa idiopática

Raramente, ou talvez mais comumente do que apreciada, uma hemorragia nasal estável ou intermitente de baixo fluxo surgirá de um vaso mucoso vazando na parede nasal, paranasal ou nasofaríngea. Historicamente esses cavalos são relatados como tendo epistaxe espontânea de volume muito pequeno, algumas vezes relacionado ao exercício. A hemorragia frequentemente pára e depois repete-se intermitentemente, com dias, semanas ou meses de intervalo. A atenção veterinária é procurada quando o sangramento persiste ou é mais frequente na ocorrência. O diagnóstico é completamente dependente da visualização endoscópica da fonte de hemorragia de uma superfície mucosa. A utilização de um endoscópio pediátrico permite o exame completo das superfícies concais nasais onde o acesso aos recessos do meati nasal é demasiado apertado para que um endoscópio padrão de 9-10 mm de diâmetro possa passar sem traumatizar os tecidos. Para encontrar a origem desta hemorragia é necessário que haja uma hemorragia activa. Uma ruptura de um único vaso, às vezes com um fluxo pulsátil baixo se um pequeno ramo arterial for danificado, ou uma gotejamento difuso de sangue de uma pequena área superficial da mucosa foi observado. Estes casos têm sido tratados com sucesso através da cauterização de qualquer vaso/mucosa que esteja acessível com paus de nitrato de prata ou ablação a laser.

Hematoma Etmoidal Progressivo (PEH)

Esta é uma massa em expansão lenta, localmente destrutiva, considerada não-neoplástica, que surge da submucosa do labirinto etmoidal ou menos comumente da mucosa do seio paranasal. A causa é desconhecida. O tecido é um conglomerado de sangue coagulado, colágeno, macrófagos cheios de hemossiderina e células gigantes multinucleadas, contidas por um revestimento de mucosa respiratória. A massa que ocupa espaço pode crescer para a passagem nasal, seios paranasais e nasofaringe. A história clássica é um serosanguinoso intermitente e às vezes uma descarga de sangue fresco de uma ou ambas as narinas, não associado ao exercício. O sangramento excessivo é extremamente infrequente e muitas vezes o exame veterinário é retardado porque o sangramento é considerado muito leve e irá desaparecer espontaneamente e não voltará a ocorrer durante semanas até que a massa se desenvolva mais e o sangramento ou a descarga serosanguínea se torne mais regular. A hemorragia ocorre à medida que a massa se expande e rompe o seu revestimento mucoso. O local então coagula, fecha e permanece subclínico novamente até outra ruptura e hemorragia. A doença bilateral ocorre de forma incomum. Muitos cavalos com sangramento nasal bilateral terão um hematoma etmoidal originário de um lado que se expandiu ao redor do aspecto caudal do septo nasal para entrar também na passagem nasal contralateral. A idade média dos cavalos afetados é de 10 anos, com uma predileção por árabes e puro-sangue, e os gêneros são afetados igualmente. Outros sinais clínicos incluem halitose, ruído respiratório anormal, dispnéia, tosse, tremor de cabeça e deformidade facial. Pequenas HPEs podem não causar sinais clínicos, enquanto que massas extensas podem ser vistas na narina. A rinoscopia é fundamental para o diagnóstico, complementada por radiografias e tomografias, se desejado. Endoscopicamente, as HPE parecem brilhantes, vermelho-verde-amarelo-púrpura, dependendo da hemorragia recente, com uma superfície lisa, talvez multilobulada. As colónias brancas de Aspergillus podem cobrir parcialmente a superfície. O exame cuidadoso da região do turbinado etmoidal confirma a origem típica das HPEs; no entanto, massas maiores obscurecem esta área, impedindo uma visualização precisa. A histopatologia fornece um diagnóstico definitivo. Pólipos nasais, massas fúngicas e tumores podem assemelhar-se às HPE endoscopicamente. Os tratamentos incluem ablação transendoscópica a laser, injeção intralesional transendoscópica de formalina a 10% e remoção cirúrgica através de um retalho ósseo sinusal. A resolução bem sucedida da HPE a longo prazo é protegida – a recorrência é de até 50% e a persistência com verificações e tratamentos de acompanhamento regulares é necessária. Mesmo após uma lesão parecer resolvida, recomenda-se a vigilância endoscópica a longo prazo uma ou duas vezes por ano, juntamente com radiografias dos seios nasais, conforme indicado.

Micose Gutural Pouch (GPM)

De todas as causas e fontes de hemorragia das vias aéreas superiores esta é a mais crítica e imediatamente ameaçadora de vida. Qualquer confirmação ou suspeita de sangramento decorrente da bolsa gutural deve resultar na recomendação de encaminhamento urgente para uma unidade cirúrgica. Os cavalos apresentam epistaxe desde hemorragias intermitentes de baixo volume até hemorragia catastrófica e maciça, resultando em choque hipovolêmico e morte do cavalo antes que qualquer assistência médica seja possível. A hemorragia não está associada a exercício ou qualquer evento traumático aparente. O sangue sairá pelas duas narinas devido à localização das aberturas da bolsa gutural caudal até ao septo nasal. Antes dos eventos hemorrágicos, pode haver desenvolvimento de uma descarga nasal mucopurulenta. A hemorragia é uma consequência do organismo fúngico causador (mais comumente Aspergillus spp) invadindo e comprometendo as paredes vasculares dos vasos associados com as bolsas guturais. A lesão desenvolve-se frequentemente na região dorso-caudal da bolsa gutural, mais medial que lateral, e por isso a artéria carótida interna é principalmente perturbada. As artérias carótidas externas e maxilares também podem ser afetadas. A doença é geralmente unilateral. No entanto, algumas lesões expandem-se ao ponto de destruir o septo mediano das bolsas guturais e de passar para o lado contralateral. Nestes casos, a hemorragia será visível tanto nas aberturas da bolsa gutural na endoscopia como no exame cuidadoso para determinar o lado da lesão primária. O diagnóstico é feito através de exame endoscópico. Os nervos cranianos e seus ramos também podem ser danificados pela infecção fúngica e podem ser observados sinais endoscópicos de hemiplegia laríngea e disfagia. Em alguns casos, a hemorragia será leve e cessou espontaneamente antes do exame e, se os coágulos sanguíneos tiverem desaparecido, pode ser observada uma massa irregular de cor creme-amarelada na parede da bolsa gutural de tamanho variável. Quando a hemorragia é activa, a falta de visualização é um grande problema e quando um cavalo está instável e ansioso devido a um exame endoscópico de choque hemorrágico pode ser muito incómodo. Entrar nas bolsas guturais cujas entradas estão obstruídas com coágulos de sangue é difícil na melhor das hipóteses e se ambas as bolsas estiverem cheias de coágulos de sangue, determinar que lado pode ser a doença primária pode ser impossível sem angiografia. Como o endoscópio pode desalojar coágulos de sangue e activar novamente a hemorragia, é fortemente aconselhado estar preparado para uma cirurgia de emergência antes de realizar a endoscopia da bolsa gutural. O principal diferencial endoscópico para a hemorragia decorrente da bolsa gutural é a ruptura dos músculos do músculo rectus capitis/longus capitis (discutido posteriormente). O tratamento do GPM visa parar e prevenir mais hemorragias de artérias comprometidas e proporcionar a ressuscitação de cavalos em choque hemorrágico. Existem várias técnicas cirúrgicas para parar o sangramento (ligação das artérias, cateteres de trombectomia de ponta de balão, bobina transarterial ou embolização de tampão) e quando realizada com sucesso, a doença fúngica invariavelmente se resolve durante alguns meses com a rara necessidade de terapia antifúngica suplementar. O prognóstico final após o tratamento do GPM depende do grau de disfunção do nervo craniano.

Outras infecções fúngicas das vias aéreas superiores

Infecções micóticas das vias aéreas superiores podem se estabelecer nas passagens nasais ou nasofaringe. Os cavalos em ambientes úmidos são mais propensos a contrair essas infecções. Os organismos significativos incluem Rhinosporidium seeberi, Conidiobolus coronatus, Cryptococcus neoformans, e Coccidioides immitis. Geralmente é observada uma descarga nasal crônica, malodorosa, unilateral ou bilateral de natureza mucopurulenta sanguinolenta. O tremor de cabeça, respiração estertoriana, espirros, epistaxe e disfagia podem ser sinais comuns. A linfadenopatia submandibular está frequentemente presente. A doença pode estar presente nas neves. O exame endoscópico revela placas ulceradas, vermelhas, irregulares ou granulomas com destruição localizada do tecido. As lesões nodulares pedunculadas ou sésseis são uma característica da rinossporidose. O diagnóstico depende da citologia, histopatologia e cultura de organismos. A interpretação da patogenicidade de um organismo deve ser feita com o conhecimento de que esporos fúngicos e hifas são comumente encontrados no trato respiratório de cavalos normais. Os tratamentos incluem o descascamento cirúrgico ou a excisão de lesões acessíveis e de agentes antifúngicos tópicos e sistêmicos.

Neoplasia do trato respiratório superior

Carcoma de células esquamosas é a neoplasia mais comum das vias aéreas superiores, seguida por adenocarcinoma e carcinomas indiferenciados. O diagnóstico definitivo requer biópsia da massa, e citologia e histopatologia. Os sinais clínicos incluem o desenvolvimento lento e insidioso de secreção nasal mucopurulenta, sanguínea ou serosanguínea, unilateral ou bilateral, dependendo da localização do tumor. O sangue franco pode ser notado em algumas ocasiões que normalmente é um pequeno volume e diminui para um corrimento serosanguinoso dentro de um ou dois dias. O hemangiossarcoma dos seios paranasais causa um corrimento persistente com sangue escuro. Outros sinais clínicos incluem piora da respiração estertoriana, redução ou ausência do fluxo de ar da passagem nasal afetada, respiração malodorosa, deformidade facial, aumento dos linfonodos submandibulares e epífora. Cavalos idosos correm maior risco de tumores das vias aéreas superiores. Frequentemente, no momento do diagnóstico, a doença está avançada e as opções de tratamento são limitadas com prognósticos ruins. A excisão cirúrgica radical geralmente não é viável na cavidade nasal ou nos seios paranasais. A radioterapia tem sido útil em casos isolados.

Fracturas do crânio, Rectus Capitis/Longus Capitis Muscle Trauma

Fracturas traumáticas do osso petroso temporal que se estendem até à placa cribriforme podem resultar em epistaxe nasal. É provável que estes cavalos também tenham hemorragia aural. A disfunção neurológica associada é freqüentemente imediatamente aparente, incluindo doença vestibular, paralisia do nervo facial, recumbência e coma. Rectus capitis e Longus capitis trauma muscular geralmente ocorrem quando um cavalo cai para trás e ataca a sua sondagem no chão. A súbita extensão da cabeça que ocorre quando a enquete atinge o solo resulta na avulsão das inserções dos músculos da capite e na fratura dos ossos basioccipitais e/ou basifenóides que a acompanha. Os músculos rasgados podem sangrar profusamente dentro das bolsas guturais e a epistaxe nasal pode ser dramática com esta lesão. Sinais de concussão e danos nos nervos vestibulares e faciais podem ser evidentes. Os achados endoscópicos da bolsa gutural e a história clássica de queda para trás ajudam a determinar um diagnóstico de trauma muscular de capite. O tratamento é um tratamento médico de apoio. As fraturas nos ossos faciais sobre os seios paranasais e na cavidade nasal geralmente resultam em algum grau de sangramento nasal.

Corpos estrangeiros

Infrequentemente, corpos estranhos (pequenos galhos, silvas, lascas de madeira de uma linha de cerca) podem ser apanhados nas vias aéreas superiores ou inferiores e o trauma tecidual sofrido durante o alojamento causa epistaxe. Posteriormente, se o corpo estranho não for expelido por tosse ou espirro, a necrose tecidual local e a inflamação resultam em mais corrimento serosanguino-mucopurulento e possivelmente evidência de sangue fresco. Outros sinais clínicos incluem tosse crónica ou espirros, tremores de cabeça, respiração malodorizante e ruído respiratório anormal. O diagnóstico é por exame endoscópico e o tratamento é a extracção do corpo estranho. Alguns corpos estranhos podem migrar para um brônquio e um exame cuidadoso com um endoscópio de 3 m, de preferência com menos de 10 mm de diâmetro, é necessário para seguir a evidência de descarga para o local. Para segurar e extrair com segurança corpos estranhos da via aérea inferior, pode ser necessária uma traqueotomia temporária para colocar os instrumentos mais perto do local.

Lesão traqueal

A traqueia é um local muito raro para a origem primária da epistaxe. Trauma externo resultando em lacerações traqueais pode causar hemorragia transitória no nariz. As condições neoplásicas são raras mas a invasão dos tecidos e a irritação por tosse crónica pode causar uma descarga mucopurulenta sanguinolenta. Um corpo estranho alojado na traquéia também pode causar evidência de sangramento.

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Primavera respiratória inferior origem

Hemorragia Pulmonar Induzida por Exercícios (EIPH)

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Mais raras raças de cavalos foram detectadas a ter sangue na via aérea inferior após exercício extenuante. Os campos pulmonares caudodorsais são a fonte comum de hemorragia. Menos de 10% mostram sangue franco nas narinas. Quando outras causas de epistaxe nasal tiverem sido descartadas e ocorrer sangramento após o exercício, a EIPH deve estar no topo da lista de diagnóstico diferencial, mesmo que o sangramento não seja consistente após o exercício ou que uma endoscopia não veja sangue óbvio na traquéia. O diagnóstico auxiliar, incluindo radiografias, lavagens transtraqueal e lavagem broncoalveolar, pode ser necessário para ajudar a apoiar o diagnóstico.

Pneumonia, Abscesso Pulmonar ou Neoplasia

Pneumonia bacteriana após infecções virais e eventos estressantes (competição e corrida, longos passeios de trailer com prevenção física de abaixamento de cabeça, anestesia geral, superlotação e nutrição inadequada, e exposição constante a intempéries). A pneumonia por aspiração pode ocorrer secundária à cirurgia laríngea (laringoplastia ou arytenoidectomia) e à obstrução do esófago (estrangulamento). Os sinais clínicos iniciais incluem aumento dos sons das vias aéreas, febre e depressão. Seguem-se angústia respiratória, taquipneia, corrimento nasal, tosse, inapetência, perda de peso e intolerância ao exercício. A descarga nasal é geralmente mucopurulenta, mas em alguns casos pode ser sanguinolenta ou sangue franco, particularmente após um episódio de tosse. A endoscopia ajudará a confirmar a origem da descarga e o sangue como sendo a via aérea inferior. Abcessos pulmonares podem desenvolver-se secundários a uma pneumonia focal ou como parte de um complexo de pleuropneumonia. O sangue que se acumula nas vias aéreas e nos alvéolos após a EIPH, proporciona um ambiente favorável à proliferação bacteriana e ao desenvolvimento de abscessos. À medida que os abcessos se desenvolvem e expandem, a erosão dos vasos pode resultar em epistaxe. Tumores pulmonares primários são raros em cavalos e o sangramento é mais provavelmente secundário à doença metastática (adenocarcinoma, hemangiossarcoma e linfoma) erodindo através da vasculatura pulmonar. Os sinais clínicos são semelhantes aos da pneumonia e o prognóstico é pobre após um diagnóstico de neoplasia pulmonar.

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