Fluxo Venoso Portal Hepatofugal: Do Normal ao Patológico | Radiologia e Diagnóstico Médico por Imagem | Repositório Científico | Acesso Aberto

Fluxo Venoso Portal Hepatofugal: Do Normal ao Patológico

A B S T R A C T

Se segmentar ou difuso, um fluxo sanguíneo hepatofugal é quase sempre patológico. Ao longo dos anos, a ultrassonografia Doppler tem mantido sua posição como uma das técnicas de imagem mais acessíveis e fisiológicas para avaliar a direção do fluxo sanguíneo portal. A detecção de um fluxo reverso é importante, pois pode alterar o cuidado e o resultado do paciente.

Palavras-chave

Fígado, hepatofugal, hepatopetal, veia porta principal

Introdução

O fígado é um dos órgãos mais vascularizados do corpo humano. Estima-se que 10-15% do volume total de sangue do corpo está contido no fígado. Seu suprimento de vasculatura é duplo com aproximadamente 30% de sangue arterial e 70% de sangue venoso. Embora haja muitas variações, o influxo arterial (artéria hepática) geralmente surge do tronco celíaco e fornece sangue oxigenado. O influxo venoso (veia porta) abastece o fígado com sangue desoxigenado drenado das veias mesentéricas superior e inferior, da veia esplênica, da veia gástrica esquerda e da veia cística (Figura 1a). O sangue oxigenado e desoxigenado mistura-se nos sinusóides hepáticos e depois é drenado para as veias hepáticas e a veia cava inferior em direção à circulação sistêmica de saída.

O termo “hepatopetal” é usado para descrever um fluxo de sangue que é dirigido para o fígado enquanto que o termo “hepatofugal” significa que o fluxo de sangue é dirigido para longe do fígado. Na circulação venosa portal normal, o fluxo de sangue é hepatopetal e é dirigido do trato gastrointestinal, do baço e do pâncreas para o fígado (Figura 1b). Com poucas excepções, um fluxo hepatofugal no sistema venoso portal é sempre patológico. A direção do fluxo sanguíneo é melhor demonstrada com o uso da ultrassonografia Doppler, que é uma avaliação rápida, não invasiva e fisiológica. Entretanto, também pode ser avaliada por técnicas mais invasivas, como a angiografia. Um fluxo sanguíneo portal normal na ultrassonografia Doppler é laminar (Figura 1c). Pequenas ondulações ligadas aos movimentos respiratórios e batimentos cardíacos são normais e freqüentemente vistas em pacientes mais jovens (Figura 1d). A velocidade média do tempo varia entre 20 cm/s e 40 cm/s na veia porta principal (VPM). A detecção de um fluxo hepatofugal portal é importante, pois tem demonstrado estar associado a um pior resultado clínico após o transplante hepático e a uma sobrevida global diminuída em pacientes cirróticos.

I Fluxo hepatofugal normal

Existem apenas algumas raras situações em que um fluxo portal segmentar invertido pode ser observado e considerado normal. A primeira é encontrada quando um paciente de transplante hepático recebeu um grande enxerto pelo seu tamanho corporal. Nessa situação, quando o paciente está em decúbito dorsal, uma veia portal esquerda hepatofugal pode ser observada na ultrassonografia Doppler. Quando o paciente é virado para o lado esquerdo, a posição do fígado desloca-se para o centro e a hemodinâmica muda. A resistência vascular da veia portal esquerda cai e o fluxo sanguíneo previamente hepatofugal torna-se hepatopetal (Figura 2).

A segunda situação em que se considera normal encontrar um fluxo portal hepatofugal segmentar é em pacientes com um shunt intra-hepatopático transjugular (DICAS). Além disso, um fluxo hepatopetal demonstrou ser altamente preditivo de um shunt disfuncional, especialmente se a ultrassonografia Doppler prévia relatasse um fluxo hepatofugal. O objetivo de uma DICAS é atingir a descompressão portal através do bypass do fígado e sua alta resistência vascular patológica. Tendo criado um caminho alternativo de saída de baixa resistência, o fluxo intra-hepático portal será desviado, mesmo que signifique reversão, para encontrar seu caminho para a veia hepática e para a circulação sistêmica. Na ultrassonografia Doppler, você deve esperar encontrar uma velocidade maior no MPV (> 40 cm/s), uma velocidade sistólica de pico > 50 cm/s nas DICAS e pelo menos uma veia hepatofugal portal principal, dependendo da topografia das DICAS (figura 3).

Figure 1: Anatomia normal e achados ultrassonográficos Doppler. a) figura de uma visão anterior do suprimento de vasculatura arterial e venosa do fígado, b) figura da circulação venosa portal hepatopetal normal, c) imagem ultrassonográfica Doppler de uma veia porta principal hepatopetal laminar normal e d) imagem ultrassonográfica Doppler de ondulações leves ligadas aos movimentos respiratórios e batimentos cardíacos em um paciente jovem. Note a lesão hiperecóica do lobo direito (hemangioma).

Figure 2: Paciente com transplante hepático. Vista inferior do fígado com modificações da resistência vascular desde decúbito dorsal até decúbito lateral esquerdo.

II Fluxo hepatofugal patológico

Como mencionado anteriormente, com poucas exceções, um fluxo retrógrado no sistema venoso portal é sempre patológico. Iremos descrever as diferentes causas de um fluxo hepatofugal, dividindo-as em dois grupos. O primeiro grupo descreverá a inversão focal ou segmentar, enquanto o segundo grupo discutirá a inversão difusa do fluxo portal.

III Inversão segmentar do portal

Sangue hepatofugal intra-hepático pode ser encontrado tanto no lobo hepático direito como no esquerdo. A mudança focal na direção do fluxo sanguíneo é um indicador de um processo loco regional que afeta a resistência vascular do fígado.

IV Arterio-portal shunt

Arterio-portal shunt (APS) consiste em uma conexão anormal entre uma artéria de alimentação de alta pressão e uma veia de drenagem de baixa pressão. Estas shunts podem ser tumorais, por exemplo, num hepatocarcinoma (Figura 4a) ou numa metástase hepática onde resultam de uma invasão tumoral ou compressão tumoral da veia hepática, ou não tumoral, por exemplo, após um trauma ou uma biópsia hepática num paciente de transplante.

V Transplante hepático – trombose da veia hepática

Trombose da veia hepatofugal é rara e só responde por aproximadamente 5% das complicações vasculares em pacientes com transplante hepático. Embora raras, as obstruções venosas podem surgir no pós-operatório ou como uma complicação retardada ligada ao tecido cicatricial. Esta entidade deve ser mantida em mente durante a realização da ultrassonografia Doppler, pois pode, se não tratada, levar à falência do enxerto (Figura 4b).

Síndrome de Budd Chiari

Na síndrome de Budd Chiari, a obstrução da saída também está relacionada à trombose das veias hepáticas ou à porção terminal da veia cava inferior. Estas obstruções resultam ou de um trombo cruórico ou de uma extensão endovascular tumoral. Os achados da ultrassonografia dependem do número de veias envolvidas e da rapidez de início. Quando a obstrução é encontrada em um único local, a ultrassonografia Doppler mostra inversão segmentar da veia portal, enquanto que quando a obstrução é difusa, o ultrassom mostra sinais de hipertensão portal com inversão difusa do fluxo portal (Figura 4c). Além de um fluxo sanguíneo hepatofugal, a ultrassonografia Doppler pode demonstrar a ausência de fluxo sanguíneo nas veias hepáticas, shunts hepáticos veno-venosos e hipertrofia do lobo caudado e sua veia drenante (único segmento hepático drenando diretamente na veia cava inferior).

VII Inversão difusa portal

O fluxo sanguíneo hepatofugal difuso está em um indicador de hipertensão portal. A causa mais frequente é a cirrose hepática, mas outras etiologias como insuficiência cardíaca congestiva e insuficiência hepática aguda podem ser responsáveis pelos mesmos achados ultrassonográficos.

Figure 5: Inversão difusa portal. a) imagem ultrassonográfica Doppler de fluxo sangüíneo hepatofugal difuso em estádio final de cirrose hepática, b) figura de um fígado cirrótico, c) imagem ultrassonográfica Doppler de insuficiência cardíaca congestiva leve e b) imagem ultrassonográfica Doppler de insuficiência cardíaca congestiva em estádio final de cirrose hepática.

VIII Cirrose e hipertensão portal

Fluxo portal não prospectivo em pacientes cirróticos é sinal de hipertensão portal avançada e comprometimento da função hepática avançada. Estes pacientes têm uma taxa de sobrevida significativamente menor do que aqueles com um fluxo portal avançado . O mecanismo pode ser explicado com a alteração do parênquima, o desenvolvimento de fibrose, o aumento da resistência vascular hepática e o desenvolvimento tanto de pequena obstrução da veia hepática quanto de shunts arterio-portais difusos (Figura 5a, 5b) . Nos estágios iniciais da cirrose, o pico da velocidade sistólica cai abaixo de 20 cm/s na VPM. Com o tempo, e em correlação com a progressão da doença e o escore Child-Plug, a velocidade cai ainda mais (

IX Insuficiência cardíaca congestiva com regurgitação tricúspide

O mecanismo em pacientes com insuficiência cardíaca é diferente. Na verdade, em pacientes cirróticos, o aumento da resistência vascular é encontrado dentro do fígado. Em pacientes com insuficiência cardíaca congestiva, o aumento da resistência vascular está situado na via de saída do fígado: as veias hepáticas e a veia cava inferior. Na ultrassonografia Doppler, o fluxo sangüíneo portal mostra ondulações que provêm da transmissão dos batimentos cardíacos (Figura 5c, 5d).

X Insuficiência hepática aguda

Insuficiência hepática aguda é caracterizada por uma lesão hepática aguda na ausência de uma doença hepática crônica subjacente. Há muitas causas que podem levar à insuficiência hepática aguda e o diagnóstico nem sempre é evidente. Na ultrassonografia Doppler em tempo real, você pode encontrar um MPV hepatofugal, uma diminuição da ecogenicidade hepática e um parênquima heterogêneo.

XI Hepatite aguda induzida por droga

Hepatite aguda induzida por droga, toxina ou suplemento (vitamina, ervas). O diagnóstico é essencialmente estabelecido na história clínica, histórico de uso de drogas e testes laboratoriais, mas os médicos podem querer excluir a obstrução biliar e prescrever um ultra-som.

XII Transplante hepático – rejeição celular aguda

Rejeição celular aguda é rara, mas permanece uma importante causa de aumento da mortalidade em pacientes de transplante hepático . O mecanismo é complexo com uma importante infiltração inflamatória ao longo do trato portal, bem como colangite e endotelites (venulite). Embora o padrão ouro continue sendo a biópsia hepática, a ultrassonografia com Doppler é útil para o diagnóstico diferencial (complicações vasculares e biliares). No caso de rejeição celular aguda, o espaço periportal é hiperecóico com diminuição da velocidade do MPV ou do MPV hepatofugal. Pode-se notar também hepatomegalia, uma atenuação dos ductos biliares intra-hepáticos e uma atenuação dos ramos intra-hepáticos da artéria hepática.

XIII Síndrome de obstrução sinusoidal hepática

Síndrome de obstrução sinusoidal é caracterizada por uma oclusão não-trombótica das vênulas hepáticas terminais e das sinusóides hepáticas. O estreitamento luminal, causado por lesão e inchaço das células endoteliais, é responsável por um aumento da resistência vascular e, portanto, da hipertensão portal. As manifestações iniciais da ultrassonografia com Doppler são uma diminuição da velocidade da veia porta principal, hepatomegalia, espessamento da parede da vesícula biliar, aumento rápido do tamanho do baço e ascite. Com o tempo, e em correlação com a gravidade da doença, a ultrassonografia Doppler pode mostrar inversão do fluxo portal.

Conclusão

Em linha com estudos recentes e o melhor entendimento da vasculatura complexa do fígado, a ultrassonografia Doppler continua sendo uma das técnicas de imagem mais acessíveis e fisiológicas para avaliar o sistema venoso portal. Com poucas exceções, um fluxo sanguíneo hepatofugal, seja segmentar ou difuso, é sempre patológico e sua detecção é importante, pois desempenha um papel importante no cuidado e resultado do paciente.

Conflitos de interesse

Todos os autores concordam para publicação e não relatam conflito de interesse.