Flu Like Syndrome

Diagnóstico

Os sintomas não-específicos semelhantes aos da gripe antes do aparecimento do exantema, que podem nunca ocorrer, particularmente em pessoas de pele escura, são quase impossíveis de reconhecer como tifo piolhoso ou tifo murino.4,6,72 Tifo foi historicamente confundido com malária e tifóide e é frequentemente mal diagnosticado na África, uma vez que estas duas doenças ocorrem actualmente em locais semelhantes.34,39,40,110 No Sudeste Asiático o tifo murino é comumente confundido com o tifo esfoliante e a leptospirose.111

A tosse proeminente e os sinais pulmonares sugerem pneumonia ou bronquite; sinais neurológicos com ou sem anormalidades no LCR aumentam a consideração de meningoencefalite viral ou bacteriana; sintomas gastrointestinais e sensibilidade abdominal sugerem enterocolite viral e bacteriana ou abdômen cirúrgico agudo; enzimas hepáticas elevadas ou icterícia sugerem a possibilidade de hepatite viral. O diagnóstico diferencial inclui febre tifóide; febre recorrente; malária; leptospirose; infecções arbovirais, enterovirais, filovirais e arenavirais; meningococcemia; sarampo; sífilis secundária; e síndrome do choque tóxico. Mesmo onde as infecções do tifo murino são bem conhecidas da comunidade médica, o diagnóstico clínico inicial correto é feito em apenas 10% dos casos.72 A epidemia de tifo no Burundi, após anos de atividade smoldante, foi reconhecida apenas pela investigação da morte de uma enfermeira suíça repatriada emergentemente. O tifo murino está entre as doenças febris mais prevalentes nos trópicos, mas geralmente permanece mal diagnosticado naqueles que procuram cuidados médicos e não diagnosticado naqueles sem acesso a cuidados de saúde. As infecções pelo tifo também ocorrem em viajantes que retornam de áreas endêmicas.110.112.113

A maioria das vezes a primeira pista de uma infecção do grupo tifo é um resultado serológico, mesmo os menos sensíveis e menos específicos dos quais não estão necessariamente disponíveis em muitos locais tropicais. Embora o diagnóstico sorológico de doenças do grupo do tifo seja geralmente retrospectivo, o período de incubação relativamente longo e o atraso no curso quando a infecção pelo tifo é geralmente considerada permitem tempo para a geração de uma resposta de anticorpos detectável na primeira amostra sérica de alguns pacientes.114 A extensa reatividade cruzada entre os grupos de tifo rickettsiae permite o uso de qualquer um deles como antígeno de teste, mas não permite a demonstração fácil de qual agente estimulou a resposta de anticorpos. Menos da metade dos pacientes com tifo epidêmico tem um título quatro vezes maior contra R. prowazekii do que contra R. typhi. A absorção cruzada, embora capaz de diagnóstico específico, é trabalhosa, cara e raramente realizada.115 O padrão é o ensaio de anticorpos imunofluorescentes indiretos (IFA), que requer um microscópio ultravioleta que raramente está disponível em ambientes com recursos limitados.116 Um título de imunoglobulina G (IgG) de 128 ou um título de IgM de 32 é considerado diagnóstico. O título de corte deve ser determinado pela prevalência e pelos títulos de anticorpos em pessoas saudáveis locais. O sorodiagnóstico pode ser feito a partir de sangue manchado em papel de filtro e enviado para um laboratório de referência.117 O ensaio indirecto de anticorpos imunoperoxidase requer apenas um microscópio de luz e tem sensibilidade e especificidade equivalentes às do IFA.4,5,52 A comparação de um ensaio rápido e simples de immunosorbent enzimático (ELISA) com o IFA e o histórico, mas agora arcaico, teste de aglutinação Weil-Felix Proteus demonstrou sensibilidade e especificidade do ELISA de 89% e 98%, respectivamente, e da aglutinação Proteus OX-19, 72% e 98%, respectivamente, a um nível de corte de 320.114,118 Em determinadas situações, mesmo a aglutinação Proteus OX-19 é uma ferramenta útil no reconhecimento da ocorrência de febres do tifo. Se pacientes com tifo recrudescente produzem ou não anticorpos IgM para R. prowazekii é controverso.119

Demonstração imunohistológica da rickettsia do grupo tifo em uma biópsia cutânea ou tecidos necrópsicos estabelece o diagnóstico de uma infecção do grupo tifo.89.120.121 Um diagnóstico etiológico de uma infecção específica de uma espécie de Rickettsia requer isolamento e identificação dos organismos obrigatoriamente intracelulares em cultura celular (por exemplo A análise ou sequenciação do polimorfismo do comprimento do fragmento de restrição.59,122-125, embora estes métodos não estejam disponíveis rotineiramente devido ao custo e à escassez de conhecimento em rickettsiologia, a sua aplicação numa base selectiva estabelece a presença e estimula a consciência das várias febres do tifo numa determinada região. R. prowazekii pode ser detectado por PCR em piolhos removidos de pacientes mesmo depois de enviados por correio para um laboratório de referência.126 Em última análise, o diagnóstico presuntivo oportuno do paciente individual depende de uma suspeita clínica bem fundamentada. A implementação de medidas de saúde pública para controlar o tifo epidémico ou ratos e pulgas de rato depende de um diagnóstico preciso. Um ataque de bioterrorismo do tifo transmitido por aerossol seria muito improvável de ser considerado diagnóstico antes do início da erupção cutânea, possivelmente nem mesmo então.17