Deformidade

OSTEOTOMIA INTERTROCÂNTRICA ANTERIORA

Osteotomia intertrocantérica do fêmur pode causar deformidade significativa na área metafisária do fêmur; é lógico esperar que a conversão para substituição do quadril possa ser mais difícil e, portanto, deve-se esperar mais complicações perioperatórias e também uma influência na qualidade dos resultados a longo prazo. O papel dos defeitos corticais causados pela remoção dos parafusos na causa do afrouxamento protético é incerto, mas parece estar implicado em alguns casos.21 A presença de orifícios corticais pode diminuir a qualidade da interdigitação osso-cimento, e as pequenas penetrações de cimento através dos orifícios dos parafusos podem agir como elevadores de tensão no manto e facilitar o afrouxamento. Também nos casos de implante de haste não cimentada, a presença dos orifícios dos parafusos pode aumentar a possibilidade de fratura intra-operatória do fêmur.

As indicações para osteotomia intertrocantérica22 devem ser rigorosamente seguidas e o procedimento executado, tomando cuidado para que o eixo mecânico do membro seja mantido e a anatomia do fêmur proximal não seja distorcida. A remoção do hardware de rotina após a cicatrização da osteotomia é simples e sensata. Quando a conversão para substituição do quadril for necessária, um planejamento pré-operatório adequado ajudará a determinar se um procedimento em dois estágios é aconselhável, se a anatomia alterada pode ser acomodada pela prótese, ou se uma osteotomia para “desfazer” a osteotomia anterior será necessária. Em casos de osteotomia intertrocantérica varizante prévia, o trocanter maior é freqüentemente localizado diretamente sobre o canal femoral e uma osteotomia trocantérica ou slide é necessária para evitar danos aos abdutores durante a operação e para restaurar a mecânica articular do quadril.

Dupont e Charnley23 relataram pela primeira vez 121 osteotomias proximais do fêmur convertidas em artroplastia total do quadril e seguidas por 1 ano. Os resultados com esse curto seguimento foram satisfatórios, com 87% dos pacientes sem dor e com melhora significativa na amplitude de movimento. Não foram dados dados dados de complicações, afrouxamento a longo prazo ou taxas de revisão.

Benke e associados24 revisaram 105 osteotomias femorais convertidas em artroplastia total de quadril cimentada e seguiram uma média de 4,7 anos. Oitenta e dois por cento dos pacientes tinham pouca ou nenhuma dor, e 75% podiam caminhar longas distâncias. A taxa de infecção foi de 8,6%, e as dificuldades técnicas, incluindo parafusos quebrados e fraturas da diáfise femoral, ocorreram em 17,1%. Não houve revisão a longo prazo ou taxas de afrouxamento radiográfico.

DeCoster e colegas25 relataram três casos em que uma reosteotomia biplanar ao nível do trocanter inferior foi necessária para corrigir a deformidade angular de uma osteotomia anterior de Southwick para epífise femoral capital escorregadia. Com uma média de 3 anos de seguimento, todos os pacientes tiveram união da osteotomia e um resultado clínico bem sucedido. Todos os pacientes estão indo bem no seguimento de 10 anos.

Ferguson e associados21 relataram 305 artroplastias totais do quadril em 290 pacientes que tiveram uma osteotomia intertrocantérica anterior falhada; 215 quadris foram seguidos por um mínimo de 5 anos. O componente femoral foi sempre cimentado sem osteotomia femoral concomitante, embora às vezes isso exigisse o uso de um componente reto ou especialmente curvado. Houve alta incidência de problemas técnicos operatórios (23%), complicações (24,9%) e revisões assépticas (14,9%). Fratura ou perfuração femoral ocorreu em 7 dos 307 quadris.

Sobrevida inferior da artroplastia total de quadril cimentada foi relatada após osteotomia femoral prévia. Boos e colegas26 relataram uma comparação de 74 artroplastias totais de quadril após osteotomia femoral com um grupo controle diagnosticado de 74 procedimentos primários realizados durante o mesmo período.3 Dentro de um seguimento de 5 a 10 anos, não foi encontrada diferença significativa na taxa de complicações perioperatórias (11% cada) ou na revisão séptica (8% vs. 3%) e asséptica (4% cada). Melhor sobrevida foi observada no grupo sem osteotomia prévia (90% vs. 82%). As únicas diferenças significativas foram uma maior taxa de osteotomia trocantérica (88% vs. 14%) e um maior tempo de operação no grupo com osteotomia. Os autores concluíram que a artroplastia total do quadril após osteotomia prévia é tecnicamente mais exigente, mas não necessariamente associada a uma maior taxa de complicações.

Shinar e Harris27 revisaram 22 artroplastias totais do quadril cimentadas primárias realizadas por um único cirurgião após falha na osteotomia proximal do fêmur e seguiram uma média de 15,8 anos. Oito reconstruções requereram miniaturas personalizadas ou componentes de prótese de calcário. Dois dos 19 componentes femorais (10,5%) foram revisados para afrouxamento asséptico, e dois componentes femorais adicionais foram soltos. A osteotomia intertrocantérica em geral não afetou os excelentes resultados esperados do componente femoral, utilizando técnicas modernas de cimentação. A deformidade grave após a osteotomia subtrocantérica, entretanto, afetou adversamente o resultado.

Os implantes não cimentados também podem estar em risco de afrouxamento em pacientes com deformidade femoral, principalmente porque a deformidade pode comprometer o ajuste inicial e a fixação da prótese ao osso. Há poucos dados para avaliar o efeito que a deformidade femoral tem na confiabilidade e durabilidade da fixação femoral não cimentada. Breusch e colegas28 relataram 48 quadris em 45 pacientes que haviam sido submetidos a artroplastia total do quadril com hastes não cimentadas para uma osteotomia intertrocantérica do quadril fracassada após uma média de 12 anos. O tempo médio de seguimento foi de 11 anos. Três pacientes (três quadris) foram submetidos a revisão femoral – um por infecção e dois por afrouxamento asséptico da haste. A sobrevida da haste foi de 94% aos 10 anos, e a sobrevida com revisão femoral para afrouxamento asséptico como desfecho foi de 96%. A mediana do Harris Hip Score no seguimento foi de 80 pontos. Linhas radiolúcidas nas zonas Gruen 1 e 7 estavam presentes em 14% e 18% dos quadris, respectivamente. Não houve evidência radiográfica de osteólise do fêmur, nem de stress-shielding ou afrouxamento.

Em casos de displasia diastrófica, osteogênese imperfeita29 ou displasia fibrosa com deformidade femoral significativa, a osteotomia em um ou mais níveis pode ser necessária para realinhar o canal femoral e permitir a inserção de uma prótese femoral. Peltonen e colegas de trabalho30 descreveram três casos de displasia diastrófica em que uma osteotomia femoral de um nível de encurtamento combinado com uma maior transferência de trocanter e tenotomias deu bons resultados. Uma osteotomia de dois níveis do fêmur proximal e distal foi necessária para restaurar a anatomia distorcida do canal femoral em um dos nossos pacientes com displasia fibrosa que tinha sido submetido a uma osteotomia femoral proximal anterior.4

Em casos de deformidade angular do fêmur (doença de Paget) que não pode ser contornada com um componente femoral de haste longa, uma osteotomia corretiva pode ser aplicável. O ápice da deformidade é geralmente recomendado como local da osteotomia, sendo a osteotomia biplanar a mais usada.2,4