Case-report: tratamento endovascular do pseudo-aneurisma da aorta causado por Fishbone

Causas de pseudo-aneurisma da aorta torácica incluem as cinco seguintes, trauma , complicações pós-operatórias , aterosclerose , infecção . e Iatrogenicidade, como punção venosa profunda, outras incluem também sobre dosagem de anticoagulantes, etc. Trauma, a maioria são lesões de desaceleração causadas por acidentes de carro, outros incluem também lesão por queda alta, lesão de libra pesada, lesão aguda do instrumento, etc. Istmo, onde o arco aórtico e a aorta descendente se encontram é a parte mais comum do acontecimento. Complicações pós-operatórias, incluindo operação cardíaca da aorta, reconstrução vascular e angioplastia via punção cutânea.

A terapia convencional para pseudoaneurisma é a toracotomia ou substituição do vaso protético, apresentando difícil operação, complicações perioperatórias e alta incidência de mortalidade. A operação requer circulação extracorpórea e heparinização de todo o corpo, lesões orgânicas associadas, como lesão craniocerebral, e também possivelmente leva a hemorragia craniocerebral e outra hemorragia visceral. Se a aorta descendente foi bloqueada durante muito tempo na operação, pode resultar em insuficiência renal, paraplegia ou infarto do miocárdio. Attar e outros estudiosos relataram que a moralidade e paraplegia da toracotomia para pseudoaneurisma traumático foi de 26% e 11% respectivamente.

Pseudoaneurisma é a indicação mais adaptável para a correção intravascular do stent. As lacerações do pseudoaneurisma são relativamente localizadas e as regiões superior e inferior são artérias normais, que oferecem fixação fina para a endoprótese. Desde o início do tratamento do aneurisma da aorta abdominal por Parodi, em 1991, e a aplicação da endoprótese para aneurisma da aorta torácica por Dake, em 1994, a endoprótese intravascular para aneurisma tem se tornado uma preocupação cada vez maior do médico cirúrgico e intervencionista, devido ao seu pequeno trauma, hemorragia leve, operação mais aberta com indicações operatórias mais convencionais, tempo de operação curto, repouso no leito curto para o paciente, recuperação rápida, baixa moralidade intra e pós-operatória, poucas complicações, assim como tratamento preventivo de complicações. Além disso, a qualidade de vida pós-operatória melhorou muito devido à curta hospitalização e menor gasto.

Desde que Dake relatou o primeiro tratamento endovascular para aneurisma de dissecção da aorta em 1994, a Reparação Endovascular da Aorta Torácica (TEVAR) tem sido amplamente utilizada em clínicas e considerada uma solução definitiva no tratamento do aneurisma de dissecção da aorta. Embora o TEVAR causasse sintomas, incluindo vazamento, infecção por stent, dissecção retrógrada da aorta e paraplegia, mesmo morte, o TEVAR ainda apresentava vantagens óbvias em comparação à toracotomia convencional. É de segurança, invasão mínima, recuperação rápida, poucas complicações e baixa mortalidade, o que dotou o TEVAR como solução preferencial na terapia do aneurisma da aorta torácica e da dissecção da aorta.

Complicações comuns incluem endoleakage, paraplegia, deslocamento do stent, embolização dos membros distais e oclusão no stent. O endoleakage, como as piores complicações para o pseudoaneurisma, a embolização do microendoleakage poderia ser fechada naturalmente após a operação; mas se o endoleakage fosse encontrado na operação de exclusão do enxerto endovascular para o pseudoaneurisma, ele deveria ser gerenciado ativamente. O stent poderia ser fixado próximo à parede vascular via dilatação por balão ou reimplante de um stent curto para eliminar o vazamento interno. A localização precisa é necessária para evitar vazamento interno, e então o stent apropriado deve ser selecionado. Para laceração do pseudoaneurisma aórtico localizado no istmo, a artéria subclávia esquerda poderia ser fechada para evitar vazamento interno, se necessário. Embora a incidência de paraplegia seja menor após o implante do vaso torácico artificial convencional, a paraplegia pode ser causada pelo fechamento da artéria intercostal após o implante da endoprótese. A endoprótese mais curta é preferida porque a faixa de lesão do pseudoaneurisma da aorta torácica é pequena. Com o objetivo de fechar a laceração, o desenho do comprimento do enxerto deve evitar obstruir 3 casais ou acima da artéria intercostal, bem como a artéria radical, 85 % da qual é decorrente do nível de T9 a L2, com maior de T5 e menor de L4; portanto, a distal não deve exceder o nível vertebral de T7, de modo a trazer menos efeito ao suprimento sanguíneo da medula espinhal e evitar paraplegia. O deslocamento do stent pode bloquear o acesso dos vasos dos ramos na distal do tumor, como artéria intercostal, tronco celíaco, artéria renal, etc., levando a isquemia de vísceras chave ou lesão nervosa causando lesões não esperadas ou mesmo falha, assim como complicações graves como paraplegia, insuficiência renal, necrose intestinal, etc. As principais causas de deslocamento são: O stent não é aderente devido ao pescoço do aneurisma muito curto, pescoço do aneurisma em forma de trombeta e placa na parede interna do pescoço do aneurisma; área de lesão mal torcida, tamanho inadequado do stent, má flexibilidade de rolamento e flexão do stent, etc. A pressão sistólica deve ser reduzida e mantida a 80- 90 mmHg através de hipotensão controlada antes da liberação do stent, de modo a reduzir o impacto do fluxo sanguíneo no stent. A fim de reduzir o risco de embolização dos membros distais, recomenda-se liberar o torniquete por sua vez em ambos os lados da incisão da artéria femoral após a liberação do stent e a retirada do sistema de liberação, e observar atentamente o jato de sangue; e eliminar a embolização provavelmente existente no vaso se houver qualquer jato de sangue. A oclusão na endoprótese é responsável por 17% de todos os casos de exclusão da endoprótese intravascular. As causas podem ser má dilatação, deformação, torção e falha de extensão total após a liberação da endoprótese; ou redução dos vasos colaterais após a liberação da endoprótese; além disso, as células endoteliais são proliferativas e aderentes ao stent nu, o que também é visto no interior do stent e no espaço perivascular onde o stent foi colocado. A endoprótese com terapia antitrombina e anticoagulante pós-operatória normativa pode efetivamente prevenir a ocorrência de oclusão. Após a operação, hemorragia, infecções e formação de cicatriz cutânea devem ser atendidas, podendo ocorrer ruptura ou fratura da endoprótese.