Câncer de Pulmão Apresentando como Acrometástase ao Dedo: A Case Report
Abstract
Câncer de pulmão é a causa mais comum de doença acrometastática nos dedos. Aqui descrevemos um caso de câncer de pulmão oculto que se apresenta como dor incessante nos dedos e inchaço devido a uma fratura metastática da falange. O tratamento do paciente foi largamente paliativo e ele morreu logo após a descoberta do tumor primário. A doença acrometastática digital raramente se torna sintomática antes do diagnóstico do câncer primário de pulmão e, como observado neste caso, tem um prognóstico muito ruim. Os clínicos devem estar cientes da forte associação entre acrometástases digitais e carcinoma broncogênico e vigilantes no rastreamento de pacientes de alto risco com sintomas de dedos importantes.
1. Introdução
Os ossos do dedo raramente abrigam doença metastática, mas quando o fazem, é um achado clínico revelador. A maioria das metástases ósseas, incluindo a doença acrometastática não-digital, surgem de uma grande variedade de tumores primários (por exemplo, próstata, pulmão, rim, mama, gastrointestinal). Em contraste, a etiologia das acrometástases digitais é quase exclusivamente o carcinoma broncogénico. Felizmente, o câncer acrometastático de pulmão digital raramente é visto, sendo responsável por aproximadamente um em cada 500 cânceres de pulmão com metástases ósseas. O prognóstico é sombrio, com uma sobrevida média de três a seis meses após a apresentação .
Aqui descrevemos um caso de câncer de pulmão oculto que se apresenta como doença metastática ao dedo.
2. Apresentação do caso
Um homem guamano-americano de 53 anos de idade com sete anos de idade fumando, exposição ao amianto quando criança, e uma história familiar de câncer de pulmão sofrendo de um inchaço, eritematoso e doloroso na ponta do terceiro dedo esquerdo. Ele primeiro culpou o inchaço por uma lasca embutida, que ele rapidamente deslocou com compressas e pinças quentes. No entanto, o inchaço persistiu e o eritema aprofundou-se (ver figura 1). Após dois meses de dor incessante nos dedos, ele desenvolveu dor na anca direita após ter caído de uma escada. Seu médico de atendimento primário atribuiu a dor no dedo e quadril ao trauma, prescreveu etodolac, e pediu uma radiografia do quadril, que não foi notada.
Uma ponta inchada e dolorosa do terceiro dedo esquerdo.
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Duas semanas depois, o paciente apresentou-se ao serviço de emergência com dor torácica súbita, exacerbada pela respiração profunda. Ele estava taquipneico, taquicárdico e ligeiramente hipóxico. A tomografia computadorizada revelou uma massa pulmonar no lobo superior direito e adenopatia hilar direita. Carcinoma adenosquâmico pouco diferenciado, caracterizado por positividade à mucina, CK7, TTF1, P63 e CK5/6, foi observado em patologia pulmonar.
O paciente recebeu alta dose de narcóticos intravenosos, mas mesmo assim relatou dor persistente nos dedos. A ortopedia foi consultada. Duas radiografias da mão esquerda mostraram uma lesão lítica altamente agressiva envolvendo a falange distal com margens permeáveis e leve reação periosteal imatura. Havia associado importante edema ou massa de partes moles, bem como uma fratura patológica minimamente deslocada associada através da porção média da falange. Além disso, havia pequenos fragmentos ossific ou calcificados adjacentes, possivelmente deslocados fragmentos ósseos ou calcificação distrófica de partes moles (ver Figura 2). Em conjunto, os achados radiográficos argumentaram fortemente contra uma lesão traumática, mas ao invés disso suportaram um processo destrutivo e infiltrativo, como a metástase lítica. A paciente declinou a biópsia, elegeu medidas de conforto apenas, e morreu um mês depois.
Uma fratura patológica da falange distal.
3. Discussão
Acrometástase é relatada raramente, com apenas uma em 1000 metástases ósseas viajando para a mão . Os tumores primários mais implicados, em ordem de prevalência, são pulmão, rim, mama e gastrointestinal . Os homens são mais susceptíveis de serem afectados do que as mulheres, com lesões solitárias da falange comumente observadas .
As células tumorais migram para os ossos da mão via sangue, não linfáticos . Embora a ampla propagação hematogênica de muitos tumores de órgãos viscerais seja freqüentemente restringida pelos leitos capilares hepáticos e pulmonares, células malignas do pulmão têm acesso desimpedido ao sistema arterial distal. Isto pode explicar porque a fonte mais comum de doença acrometásica é o carcinoma broncogentaico .
Embora o câncer acrometastático de pulmão seja raro, o câncer oculto de pulmão que se apresenta como metástase no dedo é ainda mais excepcional. Embora bons dados epidemiológicos para câncer de pulmão não estejam disponíveis, um pequeno estudo descobriu que aproximadamente 10% das acrometástases tornaram-se sintomáticas antes que o tumor primário fosse identificado .
A apresentação de lesões acrometáticas digitais varia. O dedo afetado pode parecer infectado, com sensibilidade, eritema, calor e inchaço . Além disso, a pele sobrejacente pode chorar, sangrar ou ulcerar . As falanges terminais da mão dominante estão mais comumente envolvidas .
Importante, as metástases broncogênicas para o osso são geralmente de natureza lítica . Embora o caso atual não tenha tido uma lesão acrometastática comprovada por biópsia, as considerações diferenciais radiográficas foram estreitas e suportaram uma metástase lítica agressiva para o osso em um paciente com câncer pulmonar conhecido. No entanto, outro processo, como osteomielite aguda ou neoplasia primária, não poderia ser excluído sem biópsia.
Como visto neste caso, os pacientes podem relatar um histórico de trauma no dedo afetado. Curiosamente, alguns autores argumentam que um histórico de trauma é causal, não coincidente, pela introdução de células malignas no osso através do aumento do fluxo sanguíneo e da liberação de fatores quimiotáxicos locais . Esses fatores, incluindo prostaglandinas, promovem a migração e adesão celular ao osso e podem criar um conduto para doença metastática.
Dado o prognóstico sombrio do câncer acrometastático de pulmão digital, o tratamento é largamente paliativo. A amputação e quimioterapia têm sido usadas, mas a literatura recente sugere que a radioterapia localizada pode aliviar com sucesso a dor e devolver a função ao dedo afetado. Também pode haver um papel específico para as farmacoterapias de remodelação óssea, como os bisfosfonatos ou denosumabe, que demonstraram utilidade no tratamento de outras metástases ósseas.
Como este caso ilustra, os clínicos devem estar atentos na triagem de pacientes em risco de câncer de pulmão com sintomas digitais persistentes.
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