Biloma Subcapsular Hepático: Uma Rara Complicação da Colecistectomia Laparoscópica

Abstract

O desenvolvimento de uma colecistectomia biliar intra-abdominal (biloma) é uma complicação pouco frequente da colecistectomia laparoscópica (LC). Estes bilomas desenvolvem-se no espaço subhepático na maioria das vezes secundários à lesão iatrogênica dos ductos extra-hepáticos. Apresentamos um caso de biloma subcapsular hepático após a LC e discutimos sua etiologia e manejo. O diagnóstico precoce é crucial e a drenagem percutânea sob orientação da TC deve ser empregada para resolver esta complicação.

1. Introdução

A colecistectomia laparoscópica (LC) é o tratamento de escolha para o tratamento dos cálculos biliares sintomáticos. O primeiro procedimento foi realizado em 1987 por Mouret. Desde então, várias complicações têm sido relatadas . Uma pesquisa na literatura PubMed/Medline usando o termo em malha “biloma subcapsular hepático” resultou em apenas 14 itens. Tais bilomas são, portanto, complicações raras de LC. Descrevemos o caso de um homem de 65 anos de idade que desenvolveu um biloma subcapsular hepático após LC.

2. Relato de Caso

Um homem de 65 anos de idade foi admitido para LC eletivo. Ele tinha um histórico de dor no quadrante superior direito e intolerância a alimentos gordurosos. Um exame ultra-sonográfico do abdômen revelou um único cálculo biliar na vesícula biliar que tinha 0,6 cm de diâmetro, nenhuma anormalidade hepática e um ducto biliar comum normal de 0,4 cm de diâmetro. O exame físico e os exames de sangue pré-operatórios estavam dentro dos limites da normalidade.

A LC foi realizada sob anestesia geral. O procedimento foi difícil devido às aderências entre o ducto cístico, o omentum e o duodeno, enquanto a própria vesícula biliar era esclerótica e difícil de manipular. Uma vez identificada laparoscopicamente a junção entre o ducto cístico e o ducto biliar comum, decidimos não realizar um colangiograma intra-operatório e continuar o LC sem nenhum incidente. Após a finalização do LC, não havia fluído bileado presente após uma lavagem meticulosa da cavidade peritoneal com solução salina normal 0,9%.

Um dreno de penrose foi deixado no espaço subhepático após o procedimento. Um total de 70 cc de líquido corado com bílis foi drenado durante as primeiras 24 horas de pós-operatório. Nos 6 dias seguintes, um total de 440, 400, 350, 210, 100 e 50 cc de bile, respectivamente, foram drenados. O paciente recebeu alta em boas condições, com o dreno deixado no local. Durante a internação, o paciente não apresentou febre, nem elevação da contagem de glóbulos brancos ou das enzimas hepáticas, e a U/S pós-operatória do abdômen não revelou coleta de líquido intra-abdominal. No 16º dia de pós-operatório, ele foi readmitido no hospital com dor e arrepios graves no quadrante superior direito e subcostal direito. O paciente tinha uma contagem de leucócitos de 16.000 células/μL, mas sem febre após a readmissão. Suspeitava-se de uma recolha de líquido subhepático. Um exame ultra-sonográfico do abdômen não revelou uma coleção significativa no espaço subhepático, mas uma grande coleção subcapsular hipoecóica no lobo direito do fígado (Figura 1). O paciente tinha prótese metálica e partes metálicas no corpo como resultado de uma cirurgia ortopédica 20 anos atrás, então não foi possível realizar uma ressonância magnética ou MRCP e foi então realizada uma tomografia computadorizada. A densidade da coleta subcapsular (Figura 2) não sugeria a presença de sangue, por isso foi decidido realizar uma drenagem percutânea da coleta sob orientação da TC (Figura 3). Um cateter de 8-Fr com laço de bloqueio de rabo de porco (Boston Scientific, EUA) foi inserido na cavidade sob anestesia local e orientação por TC usando a técnica de Seldinger. Esta cauda de porco drenou 1300 cc de fluido bile-stained na inserção (Figuras 4 e 5). Nos 2 dias seguintes, apenas 50 cc e 10 cc foram drenados. O paciente permaneceu no hospital por mais 7 dias até que sua contagem de leucócitos se normalizou e nenhum outro fluido biliado foi drenado pelo cateter de rabo de porco. O cateter foi então removido. Uma ecografia abdominal 1 semana depois foi normal.

Figura 1

Exame ultra-sonográfico do abdômen mostrando uma coleção subcapsular hipoecóica do fígado (seta).

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3. Revisão e Discussão da Literatura

O termo biloma foi introduzido pela primeira vez por Gould e Patel em 1979 para descrever uma coleção bem diferenciada de bílis fora da árvore biliar . Kuligowska et al. ampliaram o termo para incluir também a coleção intra-hepática de bílis . Embora a coleta biliar na cavidade peritoneal seja uma complicação bem descrita após aberta ou LC , o biloma subcapsular hepático é uma complicação rara .

No nosso caso o diagnóstico foi estabelecido por ultra-sonografia seguida por tomografia abdominal, e a complicação foi resolvida com uma evacuação percutânea do biloma sob orientação da TC. O cateter de drenagem foi colocado sob orientação de TC para evitar complicações posteriores, como biloma da cavidade subpleural. Por outro lado, o tamanho e o tipo do cateter foram decididos uma vez obtida a primeira amostra da coleta. Decidimos utilizar um cateter de 8 Fr de trancamento de rabo de porco (Boston Scientific, EUA) e não um de 10 Fr que é ligeiramente mais traumático. Também selecionamos um cateter com laço de trava porque é mais difícil de ser removido acidentalmente. A técnica Seldinger é um procedimento bem estabelecido na prática clínica, utilizado para introduzir cateteres, com predilatação da via inicial, além da colocação da drenagem final. Esta técnica é menos traumática e mais detalhada que o método de Trocar em uma etapa.

Alguns autores atribuem o desenvolvimento de um biloma a um pequeno ramo biliar devido à contrapressão associada à irrigação de alta pressão utilizada durante o colangiograma intra-operatório. No entanto, não foi realizado um colangiograma em nosso paciente. Pensamos que a possível etiologia para o biloma subcapsular neste paciente foi uma ruptura de um pequeno ramo biliar próximo ao leito da vesícula biliar durante a dissecção, pois o procedimento foi tecnicamente difícil. O fato do dreno de Penrose do espaço subhepático ter produzido fluido biliar reforça a hipótese de uma lesão iatrogênica de um pequeno ramo biliar periférico (possivelmente com eletrocauterização) e o vazamento biliar resultante para o espaço subcapsular. A distensão da cápsula de Glisson causou a dor abdominal no quadrante superior direito. Sugerimos que a colocação de uma drenagem no espaço subhepático deve ser utilizada em todos os casos de LC, devido ao fato de que a peritonite biliar é uma situação de risco de vida, com ocasionais mínimos resultados clínicos e laboratoriais. A colangiografia de rotina durante a LC ainda é discutível. No nosso instituto reservamos este procedimento apenas para pacientes com via anatómica pouco clara dos ductos biliares extra-hepáticos. Em vez disso, realizamos um teste diagnóstico triplo pré-operatório incluindo história médica, testes de rotina da função hepática e exame ultra-sonográfico do quadrante superior direito do abdômen .

Em conclusão, um biloma subcapsular é uma complicação rara da LC. O diagnóstico precoce e a drenagem percutânea sob orientação da TC é a chave para resolver esta complicação.

Conflito de interesses

Os autores declaram que não há conflito de interesses em relação à publicação deste trabalho.