Kranioplastik: Indikationen, Verfahren und Ergebnisse - Eine institutionelle Erfahrung | Grain of sound

DISKUSSION

Es ist dokumentiert, dass Kranioplastiken bereits vor vielen Jahrhunderten von den Inkas durchgeführt wurden. Somit kann die Kranioplastik neben den Schädeltrepanationen durchaus als eines der frühesten neurochirurgischen Verfahren angesehen werden. Der erste Bericht über die Kranioplastik von Job Janszoon van Meekeren aus dem Jahr 1668 erschien jedoch erst mehrere Jahrhunderte später. Es ist bekannt, dass die dekompressive Kraniotomie (DC) mit Störungen der Liquorzirkulation (CSF) einhergeht. Darüber hinaus führt die DC zu erheblichen Veränderungen in der Dynamik des lokalen zerebralen Blutflusses sowie zu Veränderungen des zerebralen Sauerstoff- und Glukosestoffwechsels, die die normale Gehirnfunktion und den Stoffwechsel beeinträchtigen. Daher kann die Durchführung einer Kranioplastik theoretisch alle veränderten Bedingungen wiederherstellen und den neurologischen Gesamtzustand des Patienten verbessern. Es wurde auch nachgewiesen, dass die Kranioplastik den zerebralen Blutfluss durch Erhöhung der Blutflussgeschwindigkeiten der ipsilateralen mittleren Hirnarterie und der inneren Karotisarterie steigern und die kardiovaskulären Funktionen verbessern kann. Darüber hinaus gibt es ein Syndrom, das durch Kopfschmerzen, Schwindel, Reizbarkeit, Epilepsie, Unwohlsein und psychiatrische Symptome gekennzeichnet ist und bei Patienten mit Schädeldefekten beobachtet wird, das so genannte „Syndrom der Trepanation“. In der Literatur gibt es immer mehr Belege dafür, dass eine Kranioplastik zur Vorbeugung oder Heilung des Trephine-Syndroms beiträgt.

In die Studie wurden insgesamt 236 Patienten aufgenommen, die in der Abteilung für Neurochirurgie des SKIMS, Soura, Srinagar, aufgenommen wurden und sich zwischen August 2010 und September 2015 einer Kranioplastik unterzogen hatten.

Von den 236 in die Studie aufgenommenen Patienten waren die meisten in der Altersgruppe von 21-30 Jahren, d.h., 30.93% (n = 73). Das Durchschnittsalter der Patienten betrug 33,44 Jahre. Von allen Patienten waren 81,78 % (n = 193) männlich und 18,22 % (n = 43) weiblich. Das Durchschnittsalter der Männer lag bei 33,4 Jahren und das der Frauen bei 33,58 Jahren. Hamandi et al. berichteten in ihrer Studie, dass 85,7 % (n = 12) Männer und 14,3 % Frauen waren, und die meisten waren in der Altersgruppe von 21-30 Jahren, was in etwa mit unserer Studie übereinstimmt. Lal et al. berichteten in ihrer Studie, dass 77,3 % (n = 68) männlich und 22,7 % (n = 20) weiblich waren und das Durchschnittsalter der Patienten 33 ± 14,8 Jahre betrug, was in gewisser Weise mit unserer Studie übereinstimmt.

In Bezug auf die Konservierungsmethode wurde der Knochen bei 16,95 % (n = 40) nicht konserviert, bei 2,54 % (n = 6) im subkutanen Gewebe der Bauchwand und bei 80,51 % (n = 190) der Patienten in der Tiefkühltruhe konserviert. Die meisten Chirurgen bevorzugen die subkutane Tasche, weil sie der Meinung sind, dass die Aufbewahrung des Knochens in der subkutanen Tasche die Lebensfähigkeit des Knochens gewährleistet, was zu einer besseren Fusion und einer geringeren Infektionsrate führt. Dies erhöht jedoch die Morbidität des Verfahrens, da sich die Operationszeit und der Blutverlust verlängern, was insbesondere bei der dekompressiven Kraniektomie ein sehr wichtiger Faktor für die Prognose ist. Darüber hinaus sind das Unbehagen des Patienten und Wundkomplikationen wie Infektionen, Hämatome und Serome wichtige Faktoren, die davon abhalten, den Knochen in der subkutanen Tasche zu belassen. Lal et al. kamen in ihrer Studie zu dem Schluss, dass die derzeitige Literatur darauf hindeutet, dass die Lagerung von Knochendeckeln in Gefrierschränken die gängigste Methode ist, was in gewisser Weise mit unserer Studie übereinstimmt.

Zu den Ausgangsdiagnosen der Patienten gehörten RTA, FFH, Steinschlag, Cricketball, intraoperative Schwellung, Schlaganfall, körperliche Angriffe, Granatenverletzung und Schussverletzung. Die häufigste Ursache für die Knochenlappenentfernung war RTA (49,15 %, n = 116), gefolgt von FFH (27,12 %, n = 64) und Schlaganfall (7,63 %, n = 18). Lal et al. berichteten in ihrer Studie, dass die führende Primärpathologie traumatische Hirnverletzungen waren, die sowohl stumpfe als auch penetrierende Verletzungen umfassten, was in gewisser Weise mit unserer Studie übereinstimmt. Hamandi et al. berichteten in ihrer Studie, dass die Ursache für die Entfernung des Knochendeckels zu 57,15 % (n = 8) auf Schuss- und Granatverletzungen (penetrierende Verletzungen), zu 35,70 % (n = 5) auf Depressionen nach Stürzen aus der Höhe und Verkehrsunfällen, zu 7.15% (n = 1) und Schädeldefekte aufgrund angeborener Enzephalozele, was in gewisser Weise mit unserer Studie übereinstimmt.

In Bezug auf die Lateralität des Defekts war der häufigste Schädeldefekt unilateral (94,92%, n = 224), gefolgt von bilateral (4,24%, n = 10) und bifrontal (0,84%, n = 2). Verschiedene Studien zur Kranioplastik haben gezeigt, dass einseitige Defekte die häufigsten Schädeldefekte sind. Basheer et al. berichteten in ihrer Studie mit 114 Patienten, dass 90,35 % (n = 103) unilateral, 5,26 % (n = 6) bilateral und 4,39 % (n = 5) bifrontal waren, was in etwa mit unserer Studie übereinstimmt. Walcott et al. berichteten in ihrer Studie mit 239 Patienten, dass 90,63 (n = 219) unilateral, 2,92 % (n = 70) bilateral und 5,44 % (n = 13) bifrontal waren, was in etwa mit unserer Studie übereinstimmt.

In Bezug auf die Dauer des chirurgischen Eingriffs wurden die meisten Patienten innerhalb von 61-120 Minuten operiert (69,49 %, n = 164), gefolgt von 121-180 Minuten bei 23,73 % (n = 56), mit einer mittleren Operationszeit von 119,51 Minuten. Die mittlere Operationszeit bei autologer und künstlicher Kranioplastik betrug 118,34 ± 34,58 Minuten bzw. 125,25 ± 27,07 Minuten, mit einem P-Wert von 0,235, der als nicht signifikant angesehen wird. Al-Shalchy führte eine Studie durch, in der 90% (n = 18) der Patienten innerhalb von 1-3 Stunden operiert wurden, was in gewisser Weise mit unserer Studie übereinstimmt. Basheer et al. berichteten in ihrer Studie, dass die mittlere Operationszeit 143 ± 28 Minuten betrug, was im Vergleich zu unserer Studie etwas länger ist.

Komplikationen wurden bei 15,25 % (n = 36) der Patienten festgestellt, wobei eine Wundinfektion/Dehiszenz mit 6,78 % (n = 16) die häufigste Komplikation darstellte. Ein postoperatives Hämatom war ebenfalls eine bedeutende Komplikation nach einer Kranioplastik. Zu den weiteren Komplikationen gehörten Krampfanfälle 2,54 % (n = 6), Knochenresorption 1,69 % (n = 4) und eine eingesunkene Knochenplatte 0,85 % (n = 2). Neunzehn der 36 Patienten, bei denen Komplikationen auftraten, mussten sich einer erneuten Operation unterziehen. Komplikationen traten bei Männern in 16,06 % (31 von 193 Männern) häufiger auf als bei Frauen in 11,63 % (2 von 43 Frauen). Walcott et al. berichteten in ihrer Studie, dass eine Wundinfektion in 12,13 % (n = 29) die häufigste Komplikation nach einer Kranioplastik war. Sie hatten eine Nettokomplikationsrate von 23,85 % (n = 57), was in etwa mit unserer Studie übereinstimmt.

Die meisten Patienten, 47,46 % (n = 11), wurden innerhalb von 13-24 Wochen nach dem Primäreingriff operiert. Komplikationen traten am häufigsten bei Patienten auf (18,29 %, n = 15), die sich erst 6 Monate nach dem ersten Primäreingriff einer Kranioplastik unterzogen hatten. Zu den Gründen für eine verzögerte Schädelplastik gehören Patienten, die bis zum Zeitpunkt des Eingriffs als medizinisch oder neurologisch instabil galten, ein nicht abgeklungenes Hirnödem oder der zentralisierte Charakter der neurochirurgischen Versorgung an unserem Standort, wo es logistische Schwierigkeiten gibt, Patienten frühzeitig zu operieren. Der P-Wert in Bezug auf die Zeit zwischen Kraniotomie und Kranioplastie und die daraus resultierenden Komplikationen betrug 0,520, was nicht signifikant ist. Bei Patienten, die sich mehr als 24 Wochen nach dem Primäreingriff einer Kranioplastik unterzogen, wurde eine Reoperationsrate von 10,98 % festgestellt, wobei der P-Wert 0,316 betrug, was als nicht signifikant angesehen wird. Der optimale Zeitpunkt für eine Kranioplastie nach einer Kraniektomie wird heftig diskutiert. Es wurden Studien durchgeführt, die den Einfluss der Kranioplastie auf Infektionen nach der Kraniektomie entweder unterstützen oder widerlegen. Im Allgemeinen wird empfohlen, die Kranioplastik 3 Monate nach der Kraniektomie durchzuführen; wenn der Patient in der Vorgeschichte eine intrakranielle Infektion oder eine offene Schädel-Hirn-Verletzung hatte, kann der Eingriff für mindestens 6 Monate nach der ersten Operation verschoben werden. Einige Autoren haben jedoch die Idee einer frühzeitigen Kranioplastie nach dekompressiver Kraniektomie vorgebracht, um Komplikationen nach der Kraniektomie zu lindern. Eine frühe Kranioplastie, die vor einer massiven Narbenbildung durchgeführt wird, verkürzt die Operationszeit, da sie die Dissektion der Weichteile erleichtert. Liang et al. berichteten, dass eine frühzeitige Kranioplastik sicher ist und zur Verbesserung der neurologischen Funktion und der Prognose des Patienten beiträgt. Darüber hinaus hat eine frühe Kranioplastik einen Vorteil bei der Dissektion für die Kranioplastik. Joon et al. kamen in ihrer Studie zu dem Schluss, dass eine frühe Kranioplastik im Vergleich zu einer späteren Kranioplastik eine zufriedenstellende Sicherung der Dissektionsebene während des operativen Eingriffs bietet, ohne zusätzliche Komplikationen wie Infektionen, subdurale Hygrome und Schädigungen des Hirnparenchyms in ausgewählten Fällen zu verursachen.

Komplikationen traten bei 14,79 % (n = 29) der Patienten auf, die sich einer autologen Kranioplastik unterzogen hatten, verglichen mit 17,5 % (n = 7) der Patienten, die sich einer künstlichen Kranioplastik unterzogen hatten. Die Nettokomplikationsrate betrug 14,79 % in der autologen Gruppe im Vergleich zu 17,5 % in der künstlichen Gruppe, mit einem P-Wert von 0,665, der als nicht signifikant angesehen wird. Basheer et al. berichteten in ihrer Studie, dass die Komplikationsrate in der künstlichen Gruppe etwas höher war.

Die häufigste Methode der Knochenlagerung war die Tiefkühlung 80,51% (n = 190). Die Komplikations- und Reoperationsrate wurde am häufigsten bei der subkutanen Knochenlagerung beobachtet. Basheer et al. berichteten über eine Komplikationsrate von 21,4 % (n = 8) mit einer Reoperationsrate von 14,3 % (n = 12) bei subkutaner Knochenlagerung und eine Komplikationsrate von 22,22 % (n = 4) mit einer Reoperationsrate von 11.Eine Reoperationsrate von 11,1 % (n = 2) wurde bei Patienten beobachtet, deren Knochen in der Tiefkühltruhe gelagert wurde.

Die Reoperationsrate war bei Patienten, die sich einer bilateralen Kranioplastik unterzogen hatten, mit 20 % (n = 2) am höchsten, verglichen mit Patienten, die sich einer unilateralen Kranioplastik unterzogen hatten, mit 7,59 % (n = 17). Die Reoperationsrate war ebenfalls höher bei Patienten, die sich einer autologen Kranioplastik unterzogen hatten. Basheer et al. berichteten über eine Reoperationsrate von 13,5 % (n = 14) bei Patienten, die sich einer unilateralen Kranioplastik unterzogen hatten, verglichen mit 16,7 % (n = 1) bei Patienten, die sich einer bilateralen Kranioplastik unterzogen hatten. Eine Reoperationsrate von 13,3 % (n = 14) wurde in der autologen Gruppe im Vergleich zu 16,7 % in der künstlichen Gruppe festgestellt.