Häufige Übertragung von Gonorrhoe bei Männern, die Sex mit Männern haben | Grain of sound

Die Raten sexuell übertragbarer Infektionen steigen bei Männern, die Sex mit Männern haben (MSM), rasch an (1). Gonorrhö ist besonders besorgniserregend, da die steigenden Raten die Wahrscheinlichkeit einer Resistenz gegen antimikrobielle Mittel erhöhen (2). Als Reaktion darauf haben die Centers for Disease Control and Prevention die Senkung der Gonorrhoe-Prävalenz als Schlüsselstrategie zur Eindämmung der Resistenz gegen antimikrobielle Mittel empfohlen (2). Um die Prävalenz zu senken, muss man jedoch verstehen, warum Gonorrhoe bei MSM so häufig vorkommt. Wir vermuten, dass bestimmte Sexualpraktiken von MSM zu einer hohen Prävalenz asymptomatischer Infektionen an bestimmten anatomischen Stellen führen und dass diese Infektionen die Hauptursache für die Übertragung sind (3).

Bei Heterosexuellen sind die primären Stellen für Gonorrhoe-Infektionen die Harnröhre bei Männern und der Gebärmutterhals bei Frauen (4). Die meisten heterosexuellen Männer mit einer Harnröhreninfektion werden symptomatisch und suchen schnell (nach einigen Tagen) eine medizinische Einrichtung auf (5). Etwa die Hälfte der Frauen sind asymptomatisch und brauchen daher länger als Männer, bis sie einen Arzt aufsuchen (5,6).

Bei MSM sind drei Stellen am häufigsten infiziert: Rachen, Rektum und Harnröhre (7). In einer Klinik in Seattle betrug der Anteil der MSM mit Rachentripper 6,5 %, mit Rektumtripper 9,7 % und mit Harnröhrentripper 5,5 % (7). Fast alle urethralen Infektionen waren symptomatisch (96 %), die meisten pharyngealen und rektalen Infektionen waren jedoch asymptomatisch. Die meisten pharyngealen oder rektalen Infektionen (58 %) waren nicht mit einer Harnröhreninfektion verbunden (7).

Ein zusätzlicher Faktor, der die Persistenz von Gonorrhoe-infizierten Stellen bei MSM begünstigt, ist die im Vergleich zu Heterosexuellen niedrigere Rate der Benachrichtigung des Partners (8). Dieses Verhalten führt dazu, dass Männer mit pharyngealem oder rektalem Tripper oft unbehandelt bleiben, selbst wenn sie eine Infektion auf die Harnröhre eines Sexualpartners übertragen. Diese längere Dauer der Infektiosität führt zu einer höheren Reproduktionsrate für Gonorrhoe bei MSM im Vergleich zu Heterosexuellen, unabhängig von der Anzahl der Sexualpartner. Um die wichtigsten Faktoren für die Reproduktionsrate von Gonorrhoe bei MSM zu bestimmen, muss die Übertragung zwischen anatomischen Stellen charakterisiert werden, was die Quantifizierung der ortsspezifischen Sexualpraktiken von MSM erfordert. Studien, in denen die jüngsten sexuellen Handlungen unter MSM untersucht wurden, zeigen, dass die meisten von ihnen geküsst (75 %), gegenseitige Masturbation praktiziert (64 %) oder Oralverkehr (77 %) hatten (9); oro-analer Sex (25 %) und penil-analer Sex (35 %) sind weniger verbreitet (9). Im Gegensatz dazu findet bei Heterosexuellen in 95 % der jüngsten sexuellen Handlungen penil-vaginaler Sex statt; daher führen die meisten sexuellen Handlungen zwischen Heterosexuellen, bei denen es zu einer Gonorrhoe-Übertragung kommt, zu symptomatischen Infektionen, die sie dazu veranlassen, sich behandeln zu lassen (9,10).

Eine Verhaltensweise, die für die Übertragung von Gonorrhoe von Bedeutung sein kann, aber nicht gut untersucht wurde, ist das Küssen (11). Küssen wurde in keiner nationalen Sexualerhebung und nur gelegentlich in klinischen Studien zu sexuell übertragbaren Infektionen abgefragt (9). Abgesehen von den kürzlich vorgestellten Daten (3) konnten wir keine veröffentlichten Studien über Kusspartner finden, mit denen kein Sex stattfand (so genannte „Kissing-only“-Partner), weder bei Heterosexuellen noch bei MSM. Wir befragten 1.151 MSM, die unsere Klinik im Jahr 2016 besuchten, und fanden einen Mittelwert von 3,7 reinen Kusspartnern und einen Mittelwert von 4,5 Kuss- und Sexpartnern in den letzten 3 Monaten (3) (Technischer Anhang, Abbildung 1). Ausschließlich küssende Partner waren bei jüngeren MSM, die ein wesentlich höheres Gonorrhoe-Risiko haben als ältere MSM, viel häufiger anzutreffen (3,12). Der Grund für das Überwiegen von Gonorrhoe bei jungen MSM ist derzeit unbekannt, könnte aber dadurch erklärt werden, dass Küssen ein wichtiger Übertragungsweg ist.

Wir haben ermittelt, was wir für die akzeptierten Übertragungswege für Gonorrhoe nach anatomischer Stelle bei MSM halten (Abbildung, Feld A), obwohl man anerkennen sollte, dass keine Studien über eine ortsspezifische Gonorrhoeübertragung zwischen MSM-Partnern berichtet haben. Wichtige Lehrbücher und veröffentlichte Studien weisen darauf hin, dass der Penis der Schlüssel zur Gonorrhoe-Übertragung zwischen Männern ist (Abbildung, Feld A) (4). Studien deuten darauf hin, dass die Harnröhreninfektion größtenteils durch ungeschützten Analverkehr erworben wird, wobei vielleicht ein Drittel der Fälle durch Oralverkehr erworben wird (Tabelle im technischen Anhang).

Traditionelle und vorgeschlagene Übertragungsmodelle für Gonorrhoe bei Männern, die Sex mit Männern haben (MSM). A) Allgemein akzeptierte Übertragungswege (Pfeile) für Gonorrhoe bei MSM von einem infizierten Indexpatienten auf einen nicht infizierten Sexualpartner. B) Zusätzliche vorgeschlagene Übertragungswege (dunkle Pfeile) im Vergleich zu den akzeptierten Übertragungswegen (helle Pfeile). MSM, Männer, die Sex mit Männern haben.

Relativ wenig Forschung wurde zu Gonorrhoe-Übertragungen durchgeführt, die nicht den Penis betreffen. Einige Beobachtungsstudien unterstützen die mögliche Übertragung von Gonorrhoe zwischen Rachen und Rektum, obwohl dies in den wichtigsten Lehrbüchern nicht konsequent als Übertragungsweg beschrieben wird (4). Studien haben gezeigt, dass rezeptiver oro-analer Sex mit rektaler Infektion und oro-analer Sex mit pharyngealer Gonorrhoe in Verbindung gebracht wurde (Tabelle im Technischen Anhang).

Wir schlagen neue Modelle der Gonorrhoe-Übertragung vor: Übertragung von Rachen zu Rachen durch Küssen und Übertragung von Rachen zu Anus (und umgekehrt) durch oro-analen Sex (Abbildung, Tafel B). Wir schlagen vor, dass die Übertragung auf den Penis zwar vorkommt, aber nur wenig zur Reproduktionsrate beiträgt, weil sie dort im Vergleich zu den anderen anatomischen Stellen nur kurz vorhanden ist.

Leider gibt es nur wenige Studien zur Gonorrhoe-Übertragung zwischen den Kehlen von Sexualpartnern, die unsere Vermutung unterstützen oder widerlegen. Wir haben jedoch Fallberichte über eine Übertragung durch Küssen vor >40 Jahren gefunden, und Küssen ist ein anerkannter Übertragungsweg für andere Neisseria-Spezies (11,13). In einer gematchten Fall-Kontroll-Studie mit 15- bis 19-Jährigen war intimes Küssen mit mehreren Partnern mit einer Odds Ratio von 3,7 für Meningokokken-Erkrankungen verbunden (13). Eine der wenigen Kohortenstudien bei MSM, in der nach dem Küssen gefragt wurde, zeigte einen signifikanten Zusammenhang mit Rachentripper (Tabelle im technischen Anhang), aber nur wenige Studien haben das Kussverhalten untersucht.

Der häufige Nachweis von Tripper im Speichel von Männern mit Racheninfektion lässt vermuten, dass Speichel wahrscheinlich eine Rolle bei der Übertragung von Tripper spielt (14). Speichel spielt eine zentrale Rolle beim Oralsex, beim oro-analen Sex und sogar beim penil-analen Sex; Speichel wird häufig als Gleitmittel verwendet (14).

Übertragungsmodelle für Gonorrhoe bei MSM sollten mit der aktuellen ortsspezifischen Prävalenz und Inzidenz übereinstimmen. Wir schätzten die Prävalenz und Inzidenz von pharyngealen und analen Gonorrhöen bei 3.034 MSM, die eine Klinik in Seattle besuchten, auf der Grundlage ortsspezifischer Dauerdaten (technischer Anhang, Abbildung 2) (7,15). Die Inzidenz der urethralen Gonorrhoe lag bei ≈5,5/100 Personenjahre, und wir schätzten die Prävalenz unter MSM als niedrig ein (0,24 %), da die Infektionen aufgrund ihrer behandelbaren und symptomatischen Natur oft von kurzer Dauer sind. Selbst bei häufigem Wechsel der Sexualpartner ist es schwer vorstellbar, wie die geschätzte Inzidenz von Racheninfektionen (26/100 Personenjahre) angesichts der geringen Prävalenz von Harnröhreninfektionen zustande kommen könnte.

Wenn unser Übertragungsmodell korrekt ist, ergeben sich mehrere Konsequenzen. Erstens wird ein präventiver Ansatz mit Kondomen nicht funktionieren, da der Penis bei MSM im Gegensatz zu Heterosexuellen nicht für die meisten Gonorrhoe-Übertragungen verantwortlich ist. Zweitens müsste das jährliche Screening, das für MSM empfohlen wird, sehr viel häufiger durchgeführt werden, um die Reproduktionsrate der Krankheit zu senken. MSM, die sich einer HIV-Präexpositionsprophylaxe unterziehen, werden alle 3 Monate untersucht; diese Untersuchungsfrequenz könnte ausreichen, um die Gonorrhoe-Prävalenz zu senken. Drittens deutet unser Modell darauf hin, dass die Dauer und die Übertragbarkeit des Trippers im Rachenraum reduziert werden müssen, um die Gonorrhoe zu kontrollieren. Ein Ansatz, den wir untersuchen, ist eine antibakterielle Mundspülung (klinische Studie Nr. ACTRN12616000247471), die an einige unserer früheren Daten anknüpft.

Schließlich ist es möglich, dass die rasch ansteigenden Raten der Syphilis bei MSM Ähnlichkeiten mit der Gonorrhoe-Übertragung aufweisen. Syphilis ist auch bei Heterosexuellen selten und verläuft bei MSM mit analer Infektion eher asymptomatisch. Wenn Interventionen auf ihre Auswirkungen auf die Übertragung von Gonorrhoe getestet werden, könnten die Forscher in Erwägung ziehen, Syphilis als Ergebnis mit einzubeziehen.