Spontane aortokavale Fistel: Ein Fallbericht und Literaturübersicht | Grain of sound

Diskussion

Die Ruptur abdominaler Aortenaneurysmen kann an verschiedenen Stellen auftreten, wobei das Retroperitoneum und die Peritonealhöhle zwei häufige Stellen sind, obwohl auch eine Ruptur in die Vena cava inferior, das Duodenum, die Vena iliaca und die linke Nierenvene auftreten kann. Die ACF ist eine seltene Pathologie, die nur bei 3-6 % aller rupturierten Bauchaortenaneurysmen auftritt. Eine aortokavale Fistel entsteht in der Regel durch eine vergrößerte atherosklerotische Aorta, bei der eine Entzündung der periapillären Region zu Adhäsionen mit der angrenzenden unteren Hohlvene und einer anschließenden Drucknekrose der unteren Wand der Hohlvene führt. Weitere Ursachen sind ein penetrierendes Bauchtrauma, ein iatrogenes Trauma bei einer lumbalen Bandscheibenoperation und Bindegewebserkrankungen.

Durch den hohen Druckgradienten kommt es zu einer plötzlichen Verschiebung des Blutes zwischen dem arteriellen Kreislauf mit hohem Widerstand und dem venösen Kreislauf mit niedrigem Widerstand und hoher Kapazität. Dies führt zu einer erheblichen Abnahme des peripheren arteriellen Widerstands und zu einem Anstieg des venösen Widerstands und Drucks. Das Myokard hypertrophiert und dilatiert dann aufgrund der Erhöhung des Herzzeitvolumens, was unbehandelt zu einer irreversiblen hyperdynamischen Herzinsuffizienz führt.

Die Verringerung der arteriellen Perfusion distal der Fistel und die renal-venöse Hypertonie führen zu einer Abnahme des renal-arteriellen Perfusionsdrucks, was wiederum das Renin-Angiotensin-System aktiviert. Dies führt zu einer erhöhten Sekretion von Aldosteron, was zu einer Plasmaexpansion führt, um die Perfusion zu erhöhen. Aufgrund der unspezifischen und variablen Natur der klinischen Symptome ist eine definitive präoperative Diagnose der ACF manchmal schwierig. Das klinische Bild ist in der Regel akut, aber es wird auch über chronische Beschwerden berichtet. Typische Anzeichen und Symptome wie Kreuzschmerzen, tastbare und pulsierende abdominale Masse, abdominale Bruit und Thrill, Dyspnoe und hochgradige Herzinsuffizienz sind in weniger als 50 % der Fälle vorhanden. Ebenfalls weniger häufig sind Oligurie und die Folgen einer regionalen venösen Hypertonie (Beinödeme, Hämaturie und rektale Blutungen). Die Trias aus Kreuzschmerzen, einem tastbaren abdominalen Aortenaneurysma und einem maschinellen Bauchgeräusch ist diagnostisch. Diagnose und Behandlung sind bei chronischen Rupturen einfach, können aber bei akuten Rupturen schwierig sein.

Die Diagnose kann bei stabilen Patienten auf verschiedene Weise bestätigt werden. Im zentralvenösen Blut können hohe Sauerstoffsättigungen nachgewiesen werden. Der Doppler-Ultraschall zeigt das Aortenaneurysma und kann sogar die Fistel darstellen. Die Angiografie gilt als Goldstandard der diagnostischen Bildgebung, ist aber bei Nierenversagen oder Schock nicht geeignet. Computertomographie, Magnetresonanztomographie und Radioisotopen-Untersuchungen wurden bereits zur Diagnosestellung eingesetzt. Ein Kontrastmittel-CT und/oder eine Aortographie können einen frühen Kontrastmittelaustritt in die untere Hohlvene aus dem benachbarten Bauchaortenaneurysma zeigen, was auf eine aortokavale Fistel hindeutet.

Die Prognose der aortokavalen Fistel hängt stark von einer frühzeitigen Diagnose ab, insbesondere vor der Operation. Obwohl von einer Überlebenszeit von bis zu zwei Monaten ohne Operation berichtet wurde, wird allgemein angenommen, dass sich die Überlebenszeit durch eine sofortige Operation verbessern würde. Eine frühzeitige Diagnose und Operation vor dem Auftreten eines Schocks kann die Überlebenschance von 25 % auf 50 % erhöhen. Eine Diagnose vor der Operation ist vorteilhaft, da sie es dem Chirurgen ermöglicht, sich auf die geeigneten Operationstechniken vorzubereiten, die Möglichkeit einer Lungenembolie durch das Einbringen von Trümmern in die untere Hohlvene zu berücksichtigen und das Einsetzen eines Lungenarterienkatheters zur Überwachung der intraoperativen hämodynamischen Parameter und zur Vermeidung einer Flüssigkeitsüberlastung zu ermöglichen, die das Herzversagen verschlimmert.

Eine sorgfältige Überwachung der perioperativen Hämodynamik, die Kontrolle von Blutungen aus der Fistel und die Vermeidung von tiefen Venenthrombosen und Lungenembolien sind der Schlüssel zu einer erfolgreichen Behandlung. Die Lage der Fistel kann durch Ertasten des charakteristischen Kribbelns in der unteren Hohlvene bestimmt werden. Die Öffnung des Aneurysmasacks und die Entfernung des Thrombus oder Atheroms können die Fistel zum Vorschein bringen. Der häufigste chirurgische Zugang ist der transperitoneale. Ein extra-peritonealer Zugang durch einen Einschnitt im 11. Interkostalraum in der linken Flanke ist jedoch eine weitere vorgeschlagene Option bei chronischen Formen. Die chirurgische Reparatur einer aortokavalen Fistel durch Endoaneurysmographie ist heute die bevorzugte Technik zur Fistelreparatur, gefolgt von einem prothetischen Ersatz des Aneurysmas. Die proximale Kontrolle des Aortenaneurysmas sollte vor der distalen Kontrolle erfolgen, um einen plötzlichen Anstieg des Fistelflusses zu vermeiden. Um eine paradoxe Embolisation des intraluminalen Thrombus zu vermeiden, ist eine minimale Manipulation oder Mobilisierung der Aorta erforderlich. Venöse Blutungen werden durch direkten Druck (digital oder mit einem Tupfer) oder durch Katheter mit Ballonspitze (Foley oder Fogarty), die durch die Fistel in die proximale und distale untere Hohlvene eingeführt werden, kontrolliert. In den letzten Jahren bietet der endovaskuläre Ansatz eine weniger invasive Methode für die Reparatur einer aortokavalen Fistel, insbesondere bei älteren Patienten mit mehreren Begleiterkrankungen.

Zusammenfassend lässt sich sagen, dass die aortokavale Fistel zwar eine seltene Komplikation eines Bauchaortenaneurysmas ist, aber aufgrund ihrer fatalen Natur eine frühzeitige Diagnose und sofortige Behandlung erfordert. Eine präoperative Diagnose, die der Schlüssel zu einer erfolgreichen Behandlung ist, ist nicht möglich, wenn wir nicht bei jedem Bauchaortenaneurysma die Möglichkeit dieser Komplikation im Auge behalten.