Wyniki otwartej artrolizy w leczeniu sztywności po całkowitej protezie stawu kolanowego

Sztywność po całkowitej protezie stawu kolanowego (TKR) występuje u około 1% pacjentów.1 Stała deformacja zgięciowa zwiększa pracę wymaganą od mięśnia czworogłowego podczas chodzenia oraz obciążenie stawu rzepkowo-udowego. Kolano musi zginać się pod kątem 65°, aby móc chodzić po równej powierzchni, 85°, aby pokonać sześciocalowy stopień oraz 95°, aby z łatwością podnieść się z krzesła.2

Przyczyny sztywności obejmują infekcje, złe umiejscowienie lub zbyt duży rozmiar elementów, brak zrównoważenia tkanek miękkich i usunięcia osteofitów, złożony zespół bólu regionalnego oraz obluzowanie. Większość przypadków ustępuje po zastosowaniu zorganizowanej fizjoterapii. Manipulacja w znieczuleniu może być pomocna we wczesnym leczeniu opornych przypadków.3-6 Jednakże, gdy tkanka bliznowata dojrzeje, najlepsze podejście pozostaje kontrowersyjne. Istnieje coraz więcej zwolenników artroplastyki rewizyjnej.1,7,8 Nasze podejście do tego problemu polega na wykonaniu rozległej otwartej artrolizy z selektywnym zmniejszeniem rozmiaru polietylenu i/lub wymianą rzepki w zależności od potrzeb. Poniżej przedstawiamy nasze wyniki zastosowania tej techniki.

Pacjenci i metody

Starszy autor (MJC) od sierpnia 1992 roku używa protezy Active uncemented total knee replacement (Australian Surgical Design and Manufacturer, Sydney, Australia) do wszystkich pierwotnych TKR. Jest to konstrukcja pokryta hydroksyapatytem, utrzymująca więzadło krzyżowe tylne (PCL), z zacementowanym polietylenowym komponentem rzepkowym. Pacjenci byli oceniani przy użyciu skali KSS (Knee Society score).9 Mierzono zakres ruchu i rejestrowano powikłania. W badaniu wzięło udział 1522 pacjentów (2022 TKR), z których 500 poddano jednoczesnej procedurze obustronnej.

Sztywność, która była wystarczająco ciężka, aby uzasadnić otwartą artrolizę, stwierdzono u 13 pacjentów (0,64%). W grupie tej było pięciu mężczyzn i osiem kobiet w średnim wieku 65 lat (50 do 78) w czasie pierwotnego zabiegu; sześciu pacjentów przeszło jednoczesną obustronną TKR, co stanowi 0,6% kolan w grupie obustronnej, i rozwinęło sztywność w jednym kolanie. U dwóch z 13 pacjentów w czasie pierwotnej operacji wykonano wymianę rzepki. Nie było przypadków infekcji (na podstawie posiewu mikrobiologicznego) ani przypadków nieprawidłowej pozycji lub malrotacji komponentu. Żaden pacjent nie był poddany manipulacji w znieczuleniu lub innej procedurze chirurgicznej przed artrolizą.

Technika operacyjna.

Wszystkich pacjentów poddano otwartej artrolizie tkanek miękkich. Zabieg wykonywany jest z użyciem opaski uciskowej. Pierwotna blizna zostaje ponownie otwarta, a nacięcie pogłębione do torebki stawowej. Kolano zostaje otwarte przyśrodkowo, a pogrubiała torebka stawowa usunięta ze stawu. Tkanka bliznowata torebki stawowej może mieć grubość nawet do 15 mm. Uwalniane są zrosty pod torebką nadrzepkową. Tkanka bliznowata jest usuwana z rynienki przyśrodkowej. Wykonywane jest uwolnienie boczne w celu uwolnienia mechanizmu prostowników i umożliwienia dostępu do tkanki bliznowatej w rynience bocznej i pod ścięgnem rzepki. Uważamy, że poprzez podejście do ścięgna od strony bocznej, płaszczyzny tkanki są łatwiejsze do określenia, ponieważ jest to stosunkowo dziewicza tkanka. Następnie ścięgno rzepki może zostać uwolnione. Tkanka bliznowata, która przytwierdza ścięgno rzepki może powodować inferencję rzepki, a wysokość rzepki musi zostać przywrócona, aby zmaksymalizować powrót do zdrowia. Stwierdziliśmy, że po uwolnieniu ścięgna rzepka może zostać wyprostowana bez konieczności przecięcia mięśnia czworogłowego, skręcenia w dół lub osteotomii guzowatości kości piszczelowej. Następnie kolano może zostać zgięte, a wkładka piszczelowa usunięta, aby umożliwić dostęp do struktur tylnych. PCL jest uwalniane we wszystkich przypadkach. Ścięgno mięśnia podkolanowego, i/lub torebka tylna mogą wymagać uwolnienia w celu skorygowania deformacji zgięciowej. Zmniejszenie rozmiaru wkładki piszczelowej może również pomóc w tej korekcji. Trzy wkładki zostały zmniejszone z 11,5 mm do 10 mm (10 mm to najcieńsza wkładka w systemie Active knee).

Patellar tracking jest oceniany i rzepka jest resurfacowana, jeśli istnieje obawa uszkodzenia powierzchni stawowej. Taka sytuacja wystąpiła u pięciu pacjentów. Kolana są odwadniane i zamykane w zgięciu. Ciągły ruch bierny rozpoczyna się w dniu operacji, a rehabilitację rozpoczyna się pod kierunkiem fizjoterapeuty.

Analizę statystyczną danych przeprowadzono przy użyciu oprogramowania SPSS (SPSS, wersja 10.0, Chicago, Illinois). Zakres ruchu przed i po artrolizie oraz KSS analizowano za pomocą testu t sparowanych. Wyniki uznano za istotne statystycznie, jeśli p < 0,05.

Wyniki

Nie było różnic między przedoperacyjnymi danymi demograficznymi podgrupy artrolizy i całej serii (Tabela I). Średni czas od TKR do artrolizy wynosił 14 miesięcy (od 6 do 21). Średnia obserwacja wynosiła 7,2 roku (2 do 10) po pierwotnej TKR.

Jeden pacjent wymagał powtórnej artrolizy dwa lata po pierwszym uwolnieniu. Jedno kolano uległo zakażeniu sześć lat po implantacji z powodu posocznicy po ukąszeniu pająka. Odnotowano jeden zgon po siedmiu latach.

Przed artrolizą średni zakres ruchu wynosił 55° (20° do 75°) ze średnią stałą deformacją zgięciową 12,3° (0° do 25°) (Tabela II). Zakres ruchu w 6 miesięcy po artrolizie zwiększył się do średnio 91° (58° do 110°), co stanowiło poprawę o 36° (p < 0,005). W ostatnim badaniu kontrolnym (średnio 7,2 roku) średni zakres ruchu utrzymywał się na poziomie 96° (75° do 115°) i tylko u jednego pacjenta wystąpiła stała deformacja zgięciowa 5°.

Średni całkowity KSS uległ znacznej poprawie z wartości 103 do 147 (średni wynik kliniczny 78, średni wynik funkcjonalny 69) przed otwartą artrolizą (p < 0,005; Tabela III). Średnia KSS w obserwacji po artrolizie wynosiła 155 (średnia ocena kliniczna 83, średnia ocena funkcjonalna 72). Tak więc, pomimo ograniczeń wynikających ze sztywności kolana, nadal obserwowano istotną poprawę całkowitego KSS po TKR u tych pacjentów, którzy wymagali otwartej artrolizy (p < 0,005; Tabela III). W ostatnim okresie obserwacji nie odnotowano istotnej zmiany w punktacji Knee Society (p = 0,291). Pomimo znaczącej poprawy zakresu ruchu nie byliśmy w stanie wykazać znaczącej poprawy w KSS poprzez wykonanie artrolizy.

Dyskusja

Częstość występowania sztywności po TKR wydaje się być niska w opublikowanych seriach na poziomie około 1%.1 Nadal trwają dyskusje na temat definicji, przyczyny i leczenia tych pacjentów. Sztywność została zdefiniowana w różnych pracach jako zgięcie < 85°,10 łuk ruchu < 70°,11 przykurcz zgięciowy > 15° lub < 75° zgięcia, lub łuk ruchu < 45°.8 Wszyscy pacjenci w naszej kohorcie mieścili się w definicji sztywności przytoczonej przez Kim i wsp.1, czyli łuku ruchu < 75°.

Średni zakres zgięcia w naszej serii 2022 kolan wynosił 116°. W grupie poddanej artrolizie średnia stała deformacja zgięcia wynosiła 12,3°, a średni zakres zgięcia 55°. Inne doniesienia dotyczące otwartej artrolizy dotyczyły mniejszych grup ze sztywniejszymi kolanami (średnie łuki ruchu 36° do 38°).1,7,12 Tylko u trzech naszych pacjentów zakres zgięcia wynosił < 30°.

Problemy techniczne związane z doborem rozmiaru i pozycjonowaniem komponentów mogą być przyczyną sztywności po TKA.13 Jednakże istnieje grupa, w której dochodzi do poważnej sztywności pomimo prawidłowo dobranego rozmiaru i wszczepionej protezy. Sztywność tę można przypisać nadmiernemu bliznowaceniu w obrębie kolana lub artrofibrozie.12 Sugeruje się, że niektórzy pacjenci mają predyspozycje do bliznowacenia, co może być związane z heterotopowymi zwapnieniami wokół kolana.14 Co ciekawe, w naszej serii było sześciu pacjentów z jednoczesną obustronną TKR, którzy byli sztywni po jednej stronie, ale nie po drugiej. Ries i Badalamente12 wykazali zwiększoną gęstość metaplazji włóknisto-kartylaginowej w obrębie tkanki bliznowatej sztywnych kolan. Może to być spowodowane uciskiem mechanicznym, a rehabilitacja pooperacyjna została wskazana jako możliwy czynnik wyzwalający.15 Nie jest jasne, dlaczego tylko u nielicznych pacjentów występuje ta nadmierna reakcja.

Częstość występowania złożonego regionalnego zespołu bólowego miesiąc po TKR może wynosić nawet 21%,16 z nasileniem bólu i obrzęku kończyny, co będzie miało bezpośredni wpływ na sposób rehabilitacji pacjenta. Przewlekle sztywne kolano może stanowić końcowe stadium nierozpoznanego złożonego zespołu bólu regionalnego, ale wymaga to dalszych badań.

Manipulacja w znieczuleniu, artroskopowe uwolnienie, otwarta artroliza z wymianą polietylenu oraz rewizyjna TKR to wszystkie opcje leczenia pacjentów ze sztywną protezą stawu kolanowego. Manipulacje odgrywają istotną rolę w leczeniu wczesnej sztywności i zazwyczaj oczekuje się poprawy zakresu ruchu.5,6 Jednakże pacjenci, którzy odnoszą korzyści z wczesnych manipulacji mogą różnić się od tych, u których dochodzi do rozwoju dojrzałej artrofibrozy. Artroskopowe uwolnienie stawu ma również znaczenie we wczesnych przypadkach, a w szczególności u pacjentów z trzaskiem rzepki.17 Uważamy, że rozległa resekcja wymagana do uwolnienia dojrzałej tkanki bliznowatej ze stawu kolanowego nie może być wykonana artroskopowo. Jest to szczególnie ważne w przypadku korekcji przykurczu zgięciowego, kiedy konieczne jest wykonanie tylnego uwolnienia i kapsullektomii.

Zgłaszano słabe wyniki po otwartej artrolizie7 , a wymiana wkładki piszczelowej była kwestionowana jako realna strategia leczenia pacjentów ze sztywną TKR.18,19 Obserwuje się interesujący ruch w kierunku rewizyjnej TKR jako leczenia z wyboru u tych pacjentów. Opublikowane wyniki operacji rewizyjnych wykazują poprawę w zakresie ruchu i punktacji bólu, chociaż poprawa ta jest niewielka.1,14 Nasze doświadczenia z tymi pacjentami są inne. Zgodnie z naszą najlepszą wiedzą, jest to największa opisana seria otwartych artrolizy z najdłuższą obserwacją. Żaden pacjent w naszej serii nie wymagał operacji rewizyjnej z jej zwiększonymi powikłaniami.

Uważamy, że staranna otwarta artroliza, z rozważeniem selektywnego resurfacingu rzepki i/lub zmniejszeniem rozmiaru wkładki piszczelowej, jest ważną strategią leczenia tego trudnego i słabo rozumianego problemu. Daje ona znaczącą i trwałą poprawę zakresu ruchu. Uważamy, że otwarta artroliza jest skuteczną i powtarzalną techniką w leczeniu sztywnego TKR i ma dobre, długoterminowe wyniki.

Żadne korzyści w jakiejkolwiek formie nie zostały lub nie zostaną otrzymane od strony komercyjnej związanej bezpośrednio lub pośrednio z przedmiotem niniejszego artykułu.

.