Syndrom grypopodobny

Diagnostyka

Niespecyficzne objawy grypopodobne poprzedzające pojawienie się wykwitu, które mogą nigdy nie wystąpić, szczególnie u osób o ciemnej karnacji, są prawie niemożliwe do rozpoznania jako tyfus przenoszony przez wesz lub tyfus murine.4,6,72 Tyfus był mylony historycznie z malarią i tyfusem i jest często błędnie diagnozowany w Afryce, ponieważ te dwie choroby występują tam obecnie w podobnych warunkach.34,39,40,110 W Azji Południowo-Wschodniej tyfus plamisty jest powszechnie mylony z tyfusem plamistym i leptospirozą.111

Prominentny kaszel i objawy płucne sugerują zapalenie płuc lub oskrzeli; objawy neurologiczne z lub bez nieprawidłowości płynu mózgowo-rdzeniowego nasuwają rozważania na temat wirusowego lub bakteryjnego zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych; objawy żołądkowo-jelitowe i tkliwość brzucha sugerują wirusowe i bakteryjne zapalenie jelit lub ostry chirurgiczny brzuch; podwyższone enzymy wątrobowe lub żółtaczka sugerują możliwość wirusowego zapalenia wątroby. Diagnostyka różnicowa obejmuje dur brzuszny, gorączkę nawracającą, malarię, leptospirozę, zakażenia arbowirusowe, enterowirusowe, filowirusowe i arenowirusowe, meningokokozę, odrę, kiłę wtórną i zespół wstrząsu toksycznego. Nawet tam, gdzie zakażenia tyfusem plamistym są dobrze znane środowisku medycznemu, wstępne prawidłowe rozpoznanie kliniczne stawiane jest tylko w 10% przypadków.72 Epidemia tyfusu plamistego w Burundi, po latach tlenia się, została rozpoznana dopiero po zbadaniu zgonu repatriowanej w trybie pilnym szwajcarskiej pielęgniarki. Tyfus murine jest jedną z najczęstszych chorób gorączkowych w tropikach, ale zwykle pozostaje źle rozpoznany u osób szukających pomocy medycznej i nierozpoznany u tych, którzy nie mają dostępu do opieki zdrowotnej. Zakażenia tyfusem występują również u podróżnych powracających z obszarów endemicznych.110,112,113

Często pierwszą wskazówką zakażenia grupą tyfusu jest wynik badania serologicznego, nawet najmniej czułego i najmniej swoistego, które niekoniecznie są dostępne w wielu tropikalnych miejscach. Chociaż diagnostyka serologiczna chorób riketsjowych jest na ogół retrospektywna, stosunkowo długi okres inkubacji i późne wystąpienie zakażenia tyfusem pozwala na wytworzenie wykrywalnej odpowiedzi przeciwciał w pierwszej próbce surowicy niektórych pacjentów.114 Szeroka reaktywność krzyżowa między riketsjami z grupy tyfusu pozwala na użycie jednego z nich jako antygenu testowego, ale nie pozwala na łatwe wykazanie, który czynnik stymulował odpowiedź przeciwciał. Mniej niż połowa pacjentów z tyfusem epidemicznym ma czterokrotnie wyższe miano przeciwciał przeciwko R. prowazekii niż przeciwko R. typhi. Absorpcja krzyżowa, chociaż umożliwia postawienie specyficznej diagnozy, jest pracochłonna, kosztowna i rzadko wykonywana.115 Standardem jest pośredni test immunofluorescencyjny na obecność przeciwciał (IFA), który wymaga mikroskopu ultrafioletowego, rzadko dostępnego w warunkach ograniczonych zasobów.116 Miano immunoglobuliny G (IgG) równe 128 lub miano IgM równe 32 jest uważane za diagnostyczne. Miano graniczne powinno być ustalone na podstawie częstości występowania i miana przeciwciał u miejscowych zdrowych osób. Serodiagnostykę można uzyskać z krwi nakrapianej na bibułę filtracyjną i wysyłanej do laboratorium referencyjnego.117 Pośredni test immunoperoksydazowy na obecność przeciwciał wymaga jedynie mikroskopu świetlnego i ma taką samą czułość i swoistość jak IFA.4,5,52 Porównanie szybkiego, prostego testu ELISA (dot enzyme-linked immunosorbent assay) z IFA i historycznym, ale obecnie archaicznym, testem aglutynacji Weil-Felix Proteus wykazało czułość i swoistość testu ELISA (dot ELISA) odpowiednio 89% i 98%, a testu aglutynacji Proteus OX-19 odpowiednio 72% i 98%, przy mianie odcięcia 320.114,118 W pewnych warunkach nawet aglutynacja Proteus OX-19 jest użytecznym narzędziem w rozpoznawaniu występowania gorączek tyfusowych. Kontrowersyjne jest to, czy pacjenci z nawracającym tyfusem wytwarzają przeciwciała IgM przeciwko R. prowazekii.119

Immunohistologiczna demonstracja riketsji z grupy tyfus w biopsji skóry lub tkankach z nekropsji pozwala na rozpoznanie zakażenia z grupy tyfus.89,120,121 Rozpoznanie etiologiczne zakażenia określonym gatunkiem Rickettsia wymaga izolacji i identyfikacji organizmów obligatoryjnie wewnątrzkomórkowych w hodowli komórkowej (np, shell vial centrifugation-enhanced system), lub amplifikacji w reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR) genu riketsji i identyfikacji gatunku poprzez analizę polimorfizmu długości fragmentów restrykcyjnych lub sekwencjonowanie.59,122-125, Chociaż metody te nie są rutynowo dostępne ze względu na koszty i brak wiedzy specjalistycznej w zakresie riketsjologii, ich wybiórcze stosowanie pozwala na stwierdzenie obecności i stymuluje świadomość różnych gorączek tyfusowych w danym regionie. R. prowazekii może być wykryty metodą PCR we wszach pobranych od pacjentów nawet po wysłaniu ich pocztą do laboratorium referencyjnego.126 Ostatecznie, postawienie w porę wstępnej diagnozy u indywidualnego pacjenta zależy od świadomego podejrzenia klinicznego. Wdrożenie środków zdrowia publicznego w celu zwalczania tyfusu epidemicznego lub szczurów i pcheł szczurzych zależy od precyzyjnej diagnozy. Jest bardzo mało prawdopodobne, aby atak bioterrorystyczny związany z tyfusem przenoszonym drogą aerozolową był brany pod uwagę pod względem diagnostycznym przed wystąpieniem wysypki, a być może nawet nie wtedy.17

.