Raport przypadku: wewnątrznaczyniowe leczenie tętniaka rzekomego aorty spowodowanego przez Fishbone

Przyczyny tętniaka rzekomego aorty piersiowej obejmowały następujące pięć, uraz, powikłania pooperacyjne, miażdżycę, infekcję. i jatrogenność, takie jak głębokie nakłucie żyły, inne również obejmują nadmierne dawkowanie leków przeciwzakrzepowych, itp. Trauma, większość to deceleration injury caused by car accidents, others also include high falling injury, heavy pound injury, sharp instrument injury, etc. Przesmyk, w którym spotykają się łuk aorty i aorta zstępująca, jest najczęściej występującą częścią. Pooperacyjne komplikacje, włączając kardiochirurgiczną aortalną operację, naczyniową rekonstrukcję i angioplastykę przez nakłucie skóry.

Konwencjonalna terapia dla pseudotętniaka jest torakotomia albo protetyczna wymiana naczynia, featuring trudna operacja, okołooperacyjne komplikacje i wysoka częstość śmiertelności. Operacja wymaga krążenia pozaustrojowego i heparynizacji całego ciała, związanych z tym urazów narządowych, takich jak uraz czaszkowo-mózgowy, a także może prowadzić do krwotoku czaszkowo-mózgowego i innych krwotoków trzewnych. Jeśli aorta zstępująca została zablokowana na długi czas w operacji, niewydolność nerek, paraplegia lub zawał mięśnia sercowego może być w wyniku . Attar i inni uczeni podali, że śmiertelność i paraplegia po torakotomii dla urazowego tętniaka rzekomego wynosiła odpowiednio 26% i 11%.

Tętniak rzekomy jest najbardziej adaptacyjnym wskazaniem do wewnątrznaczyniowej naprawy stent-graftem. Rozdarcie tętniaka rzekomego jest stosunkowo zlokalizowane, a górne i dolne rejony są normalnymi tętnicami, które oferują delikatne umocowanie dla stent-graftu. Od czasu rozpoczęcia leczenia tętniaka aorty brzusznej przez Parodiego w 1991 roku i zastosowania stent-graftu do tętniaka aorty piersiowej przez Dake’a w 1994 roku, wewnątrznaczyniowy stent-graft do tętniaka staje się coraz bardziej przedmiotem zainteresowania chirurgów i lekarzy interwencyjnych ze względu na niewielką urazowość, niewielki krwotok, operację otwartą z bardziej konwencjonalnymi wskazaniami operacyjnymi, krótki czas operacji, krótki odpoczynek pacjenta w łóżku, szybki powrót do zdrowia, niską moralność śródoperacyjną i pooperacyjną, niewiele powikłań, jak również profilaktyczne leczenie powikłań. Co więcej, pooperacyjna jakość życia była znacznie ulepszona z powodu krótkiej hospitalizacji i mniej wydatków.

Odkąd Dake najpierw zrelacjonował wewnątrznaczyniowe leczenie dla aorty rozwarstwiającego się tętniaka w 1994 roku, Thoracic Endovascular Aortic Repair (TEVAR) był szeroko stosowany w klinikach i był uważany za ostateczne rozwiązanie w aortalnym rozwarstwiającym się tętniaku leczenia. Mimo, że TEVAR może powodować objawy, w tym przeciek, infekcję stentu, wsteczne rozwarstwienie aorty i paraplegię, a nawet zgon, TEVAR nadal wykazywał oczywiste zalety w porównaniu z konwencjonalną torakotomią. Jest to bezpieczeństwo, minimalna inwazja, szybki powrót do zdrowia, niewiele powikłań i niska śmiertelność, które uczyniły TEVAR preferowanym rozwiązaniem w terapii tętniaka aorty piersiowej i rozwarstwienia aorty.

Common complications included endoleakage, paraplegia, stent displacement, distal limbs embolization, and occlusion in stent. Endoleakage, jak najgorsze komplikacje dla pseudotętniaka, embolizacja mikro-endoleakage mogła być zamknięta naturalnie po operacji; ale jeśli endoleakage były znalezione w operacji wewnątrznaczyniowego wykluczenia graftów dla pseudotętniaka, to musi być aktywnie zarządzane. Stent można przymocować ściśle do ściany naczynia poprzez poszerzenie balonem lub reimplantację krótkiego stentu, aby wyeliminować endoleakage. Precyzyjna lokalizacja jest niezbędna dla uniknięcia endoleakingu, a następnie należy wybrać odpowiedni stent. W przypadku uszkodzenia pseudotętniaka aorty zlokalizowanego w cieśni, w razie potrzeby można zamknąć lewą tętnicę podobojczykową w celu uniknięcia endoleakage. Chociaż częstość występowania paraplegii jest mniejsza po wszczepieniu konwencjonalnych sztucznych naczyń klatki piersiowej, paraplegia może być spowodowana zamknięciem tętnicy międzyżebrowej po wszczepieniu stentgraftu. Preferowany jest stentgraft krótszy, ponieważ zakres zmian w pseudotętniaku aorty piersiowej jest niewielki. W celu zamknięcia rany, projektując długość stentgraftu należy unikać blokowania 3 par lub więcej tętnicy międzyżebrowej oraz tętnicy kręgowej, z których 85% powstaje na poziomie od T9 do L2, z najwyższym położeniem w T5 i najniższym w L4; dlatego też dystalna część stentgraftu nie powinna przekraczać poziomu kręgu T7, aby w mniejszym stopniu wpływać na ukrwienie rdzenia kręgowego i zapobiegać paraplegii. Stent displacement could block branch vessel access at tumor distal, such as intercostal artery, celiac trunk, renal artery, etc. lead to key viscera ischemia or nerve injury causing non-expected injuries or even failure as well as serious complications like paraplegia, renal failure, intestinal necrosis, etc. Główne przyczyny przemieszczenia to: Nieprzyleganie stentu z powodu zbyt krótkiej szyi tętniaka, szyi tętniaka o kształcie trąbki i blaszki miażdżycowej na wewnętrznej ścianie szyi tętniaka; źle skręcony obszar zmiany, nieodpowiedni rozmiar stentu, słaba elastyczność łożyska i zginania stentu itp. Ciśnienie skurczowe powinno być obniżone do i utrzymane na poziomie 80- 90 mmHg poprzez kontrolowane niedociśnienie przed uwolnieniem stentu, tak aby zmniejszyć wpływ przepływu krwi na stent. W celu zmniejszenia ryzyka embolizacji dystalnych kończyn, zaleca się zwolnienie opaski uciskowej po kolei po obu stronach nacięcia tętnicy udowej po uwolnieniu stentu i wycofaniu systemu dostarczającego krew, oraz dokładną obserwację tryskającej krwi; w przypadku wystąpienia tryskającej krwi należy wyeliminować prawdopodobną embolizację istniejącą w naczyniu. Okluzja w stencie stanowi 17 % wszystkich wewnątrznaczyniowych przypadków wykluczenia stentgraftu. Przyczyny mogą być słaba dylatacja, deformacja, skręcanie i pełne rozszerzenie zawodzące po uwolnieniu stentu; albo redukcja naczyń pobocznych po uwolnieniu stent-graftu; ponadto, komórki śródbłonka są proliferacyjne i przylegające do gołego stentu, który jest też widziany w wnętrzu stentu i okołonaczyniowej przestrzeni , gdzie stent był umieszczony. Stentgraft z antytrombiną i normatywną pooperacyjną terapią przeciwzakrzepową może skutecznie zapobiec wystąpieniu okluzji. Po operacji, krwotok, infekcje i tworzenie się blizny skórnej powinny być brane pod uwagę, a pęknięcie pokrywy lub złamanie stentu może się zdarzyć.