Powiększenie gonioskopii

W kręgach optometrycznych rozgorzała wielka debata dotycząca wymowy słowa gonioskopia. Czy powiesz „go-knee-ah-scopy” lub „gah-knee-ah-scopy” w dużej mierze zależy od konkretnego położenia geograficznego lub szkoły optometrii alma mater. Niezależnie od tego, po której stronie tej wielkiej schizmy się znajdziesz, sama technika badania pozostaje jedną z najbardziej pouczających dostępnych dla optometrystów.

Jest niezbędna w różnicowaniu podtypu jaskry i określaniu właściwych interwencji medycznych lub leczenia chirurgicznego. Oprócz zastosowania w klasyfikacji jaskry, gonioskopia pomaga w ocenie torbieli tęczówki i guzów, badaniu neowaskularyzacji kąta przedniego komory oraz w poszukiwaniu wewnątrzgałkowych ciał obcych.

Mimo że wartość gonioskopii jest oczywista, dwa oddzielne badania, w których dokonano przeglądu dokumentacji pacjentów, wykazały, że mniej niż połowa pacjentów z jaskrą pierwotną otwartego kąta (POAG) miała wykonaną jedną procedurę gonioskopii podczas wstępnej oceny jaskry.1,2 Być może klinicyści mają trudności z uzyskaniem odpowiednich obrazów z powodu niewłaściwej techniki, słabej współpracy pacjenta lub braku praktyki. Może to być częściowo spowodowane coraz częstszym stosowaniem nowszych technologii, takich jak OCT komory przedniej, biomikroskopia ultradźwiękowa lub nadmiernym poleganiem na szacowaniu kąta Van Hericka. Nowe technologie umożliwiają nam ocenę pacjentów na nowe sposoby, a nawet pozwalają lekarzom optometrystom delegować więcej zadań technikom. Jakkolwiek korzystne są nowe techniki, tylko gonioskopia pozwala nam na wizualizację całego kąta komory przedniej. Gonioskopia jest jedyną techniką, która pozwala klinicystom zobaczyć kąt w prawdziwym kolorze, w przeciwieństwie do przekrojowych obrazów interpolowanych i prezentowanych na ekranie.

Aby uzyskać dobry widok, upewnij się, że pacjent ma podbródek na podpórce pod brodę i czoło oparte o podpórkę pod czoło.	Upewnij się, że wyjaśniłeś pacjentowi, że będziesz kontaktował się z okiem. Nie bój się użyć niewielkiego delikatnego nacisku, aby przyssać soczewkę do oka. Upewnij się, że soczewka, której używasz jest właściwa dla kąta, który próbujesz zwizualizować.

Ponieważ promienie świetlne z kąta komory przedniej ulegają całkowitemu wewnętrznemu odbiciu na granicy rogówka-powietrze, niemożliwe jest obejrzenie kąta bez pomocy. Dlatego właśnie potrzebujemy soczewki do gonioskopii. Promienie świetlne są w stanie przejść bezpośrednio do soczewki ze względu na jej wyższy indeks załamania, a następnie dalej przez soczewkę, aby być oglądane przez klinicystę. Ta zdolność widzenia kąta in vivo pomaga w ocenie pigmentacji kąta, rozpoznawaniu krwi w kanale Schlemm’a i szybkim różnicowaniu pomiędzy apozycyjnym i synechialnym zamknięciem kąta.

Ten artykuł zawiera przegląd właściwych technik gonioskopii i strategii, które pozwolą odnieść sukces, nawet w przypadku najbardziej bojaźliwych pacjentów. Usiądź więc wygodnie, zrelaksuj się i wypij swój ulubiony napój gazowany, czy to soda, cola czy pop. Bez względu na to, gdzie mieszkasz, do jakiej szkoły chodziłeś i jak to nazywasz, techniki i umiejętności wymagane do udanej gonioskopii są takie same.

Soczewki

Bezpośrednia czy pośrednia? Goldmann czy Sussman? Trzy- czy cztero- czy sześcio- lustrzane? Kołnierzowy czy bezkołnierzowy? Istnieje wiele rodzajów soczewek gonioskopowych do oglądania kąta, a to, której powinieneś użyć, zależy od tego, co próbujesz zobaczyć.

Gonioskopia pomaga lekarzom zobaczyć, od tyłu do przodu, tęczówkę, pasmo ciała rzęskowego, ostrogę twardówkową, tylną pigmentowaną siateczkę trabekularną, przednią mniej pigmentowaną siateczkę trabekularną i linię Schwalbego. Kliknij obraz aby powiększyć.

Soczewki bezpośrednie są zazwyczaj używane tylko przez chirurgów zajmujących się jaskrą. Są to grube, wypukłe soczewki używane na sali operacyjnej na uspokojonych, leżących pacjentach. Soczewki bezpośrednie są niepraktyczne w warunkach klinicznych w optometrii. Z kolei soczewki do gonioskopii pośredniej mają wklęsłą powierzchnię kontaktową i wykorzystują lustro do odbijania światła od kąta do obserwatora. Ta metoda gonioskopii jest praktyczna i łatwa do wykonania u wyprostowanego pacjenta siedzącego przy lampie szczelinowej.

Soczewki pośrednie wykorzystują lustro do odbijania promieni świetlnych wychodzących z kąta w kierunku badacza i dają lustrzany obraz kąta znajdującego się naprzeciwko lustra. Istnieje wiele rodzajów soczewek pośrednich o różnej liczbie lusterek i promieniu krzywizny części kontaktującej się z rogówką. Można je ogólnie sklasyfikować jako soczewki o dużej średnicy, które nie uciskają rogówki, oraz soczewki o małej średnicy, które mogą uciskać gonioskopię.

Kiedy dobre kąty się psują

Badanie pacjentów za pomocą gonioskopii może ujawnić te potencjalne problemy.

Hyperpigmentacja. Pacjenci z hiperpigmentacją muszą być monitorowani pod kątem rozwoju zespołu dyspersji barwnika lub jaskry, zespołu pseudoeksfoliacji lub jaskry, lub recesji kąta, ponieważ jest to prawdopodobnie wynik urazu, który może uwolnić barwnik do kąta.

Embriotokson tylny. Jest to linia Schwalbe’a przesunięta do przodu. W badaniu w lampie szczelinowej widoczna jest cienka, biała linia, zwykle na granicy skroni. To połączenie między siatkówką beleczkową a rogówką może tworzyć grzbiet, który podąża za krzywizną limbusu. Embriotokson tylny może występować nawet u 24% populacji i w odosobnieniu jest objawem łagodnym, ale może być związany ze stanami chorobowymi o wysokiej częstości występowania jaskry.9,10 Czasami można znaleźć małe pasma tęczówki lub wyrostki tęczówki, które sięgają do przodu i przylegają do embriotoksonu tylnego. Ponownie, w łagodnych przypadkach nie stanowi to problemu, ale w ciężkich przypadkach wyrostki tęczówki mogą utrudniać odpływ cieczy wodnistej.

Linia Sampaolesiego. Kiedy pigment znajduje się przed lub wzdłuż linii Schwalbego, nazywa się to linią Sampaolesiego. Chociaż może to być idiopatyczne, obecność linii Sampaolesiego może być związana zarówno z zespołem pigmentarnym i jaskrą, jak i z zespołem pseudoeksfoliacji i jaskrą. Jeśli obserwuje się linię Sampaolesiego, typowe jest występowanie hiperpigmentacji w całym kącie, szczególnie w obrębie siateczki beleczkowej.

Czy widzisz czerwień? Nadejdzie czas, kiedy zobaczysz krew w kanale Schlemm’a. Jest to oznaka podwyższonego ciśnienia w oku lub podwyższonego ciśnienia żylnego zewnątrzgałkowego, które może pochodzić nawet od soczewki gonio. Inne przyczyny zwiększonego ciśnienia żylnego mogą być związane z zespołem Sturge’a-Webera, przetoką duralową lub przetoką w zatoce jamistej szyjnej, niedrożnością żyły głównej górnej lub oftalmopatią tarczycową.11 Oczywiście, inne czerwone widoki mogą obejmować krwiak po niedawnym urazie oka lub przerażającą neowaskularyzację. Prawdopodobnie jesteś świadomy możliwości neowaskularyzacji, ponieważ patologia siatkówki może poprzedzać wzrost nowych naczyń w obrębie kąta z powodu względnego niedokrwienia, ale nadal jest to alarmujące odkrycie, ponieważ może prowadzić do zagrażającej wzrokowi jaskry neowaskularnej.

Trójlustrzana soczewka Goldmanna jest powszechną, pośrednią soczewką o dużej średnicy i prawdopodobnie pierwszą, z którą zetknąłeś się jako student optometrii. Najmniejsze i najbardziej strome lustro jest używane do gonioskopii, podczas gdy pozostałe dwa lustra i soczewka centralna są używane do oceny siatkówki. To sprawia, że soczewka trójlustrowa jest szczególnie cennym narzędziem wielofunkcyjnym. Ze względu na większą średnicę i bardziej stromą krzywiznę niż ludzka rogówka wymaga ona substancji łączącej, która wypełni lukę między soczewką a rogówką. Soczewka Goldmanna zapewnia doskonałą widoczność kąta i zazwyczaj wytwarza pewien stopień zasysania rogówki, co pomaga w utrzymaniu soczewki na oku badanego. Ze względu na znakomitą optykę i łatwość obsługi soczewka ta jest szczególnie przydatna dla początkujących.3

Soczewki o mniejszej średnicy, takie jak czterokomorowe soczewki Sussmana lub Posnera, są płytkie i mają krzywiznę podobną do krzywizny rogówki ludzkiej, dlatego nie wymagają czynnika sprzęgającego. Soczewki te są cenne w gonioskopii wgłobienia (zwanej również gonioskopią uciskową), która jest bardzo przydatna w różnicowaniu patologii zamknięcia kąta.4 Wielu specjalistów zajmujących się jaskrą preferuje soczewki Posnera, ponieważ ich uchwyt umożliwia wygodne i płynne „obrócenie” soczewki na rogówce.

Interpretując widok, zwróć uwagę na to, jak otwarty jest kąt, najbardziej tylną strukturę, którą możesz zobaczyć (w tym przypadku jest to pasmo ciała rzęskowego) i jak dużo pigmentu znajduje się w siateczce trabekularnej. Kliknij obraz, aby powiększyć.

Oba typy soczewek mają swoje miejsce w podstawowej opiece nad pacjentami z jaskrą i sugerujemy, abyś miał jedną z nich w swoim zestawie narzędzi.

Uzyskanie widoku gonioskopii

Zanim rozpoczniemy stopniowe podejście do udanej gonioskopii, chcemy podkreślić, że to, co widzisz w lampie szczelinowej, nie jest obrazem statycznym. Egzaminatorzy muszą być świadomi, że mają do czynienia z żywymi, reagującymi i odkształcalnymi tkankami. Normalne reakcje źrenic (i ich późniejszy wpływ na konformację tęczówki) oraz dynamika tkanek i płynów oka są całkowicie w grze podczas procedury. Oświetlenie pomieszczenia, światło lampy szczelinowej wpadające do źrenicy, zbyt duży nacisk wywierany na badaną soczewkę lub, w przypadku soczewek wymagających roztworu sprzęgającego, zasysanie na rogówkę, któremu towarzyszy nacisk z dala od rogówki – wszystko to może zmienić wygląd kąta.

Wskazania do irydotomii obwodowej

Klasycznym wskazaniem do laserowej irydotomii obwodowej (LPI) jest pierwotny ostry atak zamknięcia kąta, w którym to przypadku objawy mogą być oczywiste. Mniej poważne przypadki mogą być zgłaszane do gabinetu z objawami przerywanego zamknięcia kąta, takimi jak ból, zaczerwienienie i niewyraźne widzenie po rozszerzeniu źrenicy lub gdy znajdują się w słabo oświetlonym pomieszczeniu. Jednak wiele oczu z okluzją, a tym samym oczu z grupy ryzyka, przebiega bezobjawowo, ale z objawami widocznymi w gonioskopii, które, jeśli zostaną zauważone, mogą zapobiec atakowi zamknięcia kąta. To właśnie w tym przypadku gonioskopia jest szczególnie przydatna. Uważamy, że LPI jest przydatne w przypadku oczu, w których TM nie jest widoczna w co najmniej dwóch kwadrantach, szczególnie gdy obecne są oznaki, takie jak plamista pigmentacja, wskazująca na prawdopodobne wcześniejsze przerywane zamknięcie. Inne czynniki, takie jak wiek powyżej 60 lat, płeć żeńska, nadwzroczność i wywiad rodzinny mogą również wzmocnić decyzję o leczeniu profilaktycznym.

Krok 1: Wyjaśnienie procedury pacjentowi. Pacjenci niezmiennie wyrażają pewien stopień lęku, gdy cokolwiek znajduje się w pobliżu ich oczu. Pacjenci są bardziej skłonni do współpracy, jeśli rozumieją, jakie procedury są wykonywane i dlaczego. Należy poinformować pacjenta, że soczewka będzie dotykać oka, ale nie będzie powodować znacznego dyskomfortu. Dla tych z Państwa, którzy mogą mieć trudności z omówieniem tej procedury ze swoimi pacjentami, przygotowaliśmy film demonstrujący naszą technikę oraz typową rozmowę z pacjentami.

Krok 2: Wprowadź jedną lub dwie krople miejscowego znieczulenia okulistycznego, takiego jak 0,5% proparakaina, do obu oczu. Nawet jeśli planujesz wykonać procedurę tylko na jednym oku, pomaga to spowolnić szybkość mrugania, co może pomóc w łatwości procedury.

Krok 3: W przypadku używania soczewki Goldmanna z trzema lustrami, wypełnij soczewkę do połowy roztworem sprzęgającym, takim jak 2,5% metyloceluloza lub 1% karboksymetyloceluloza. Każdy rodzaj nośnika ma swoje zalety. Metyloceluloza zapewnia znacznie ostrzejszy obraz o wysokiej rozdzielczości w porównaniu z karboksymetylocelulozą. Metyloceluloza jest jednak znacznie bardziej toksyczna dla rogówki i musi być wypłukiwana z oka pacjenta. Soczewka Sussmana nie wymaga roztworu sprzęgającego.

Jeśli trudno jest odróżnić pasmo ciała rzęskowego od pigmentowanej siateczki trabekularnej, lub w szczególnie uporczywym kącie, gdzie wszystkie struktury są trudne do zidentyfikowania, możesz użyć techniki klina rogówkowego, aby pomóc w znalezieniu punktów orientacyjnych. Kiedy używasz klina, ustaw wiązkę tak jasno i wąsko jak to tylko możliwe. Miejsce, w którym dwie wiązki łączą się, tworząc klin, będzie zawsze linią Schwalbego. Na tym zdjęciu wskaźnik odsłania klin. Kliknij, aby powiększyć.

Krok 4: Umieść pacjenta wygodnie w lampie szczelinowej i upewnij się, że znajduje się on na odpowiednim poziomie z oznaczeniem kantu bocznego na lampie. Pozwoli to na łatwe przemieszczanie się pomiędzy lustrami bez konieczności ponownego ustawiania pacjenta po założeniu soczewki na oko. W idealnej sytuacji plecy pacjenta powinny być proste, a on sam nie powinien opierać czoła o zagłówek. Należy doradzić pacjentowi, aby opierał czoło o pasek, podbródek o zagłówek i miał otwarte oczy, ale zawsze trzymał zęby razem.

Krok 5: Przyciemnij światła otoczenia tak, aby w pomieszczeniu było prawie ciemno. Upewnij się, że wiązka szczelinowa znajduje się w pozycji kliknięcia. Dobrym punktem wyjścia dla ustawień lampy szczelinowej jest użycie powiększenia 10x oraz wąskiej i krótkiej wiązki światła, która nie wchodzi do źrenicy i sztucznie nie otwiera kąta irydochornalnego.

Krok 6: Założenie soczewki. W przypadku trójlustra Goldmanna istnieje kilka różnych sposobów wykonania tej czynności. W przypadku mniej doświadczonych klinicystów, zalecane jest podejście oburęczne. Powiedz pacjentowi, aby spojrzał w górę. Lewym kciukiem delikatnie pociągnij w dół dolną powiekę pacjenta, a palcem wskazującym przyciśnij górną powiekę do brwi. Prawą ręką umieść soczewkę gonioskopu lekko przechyloną tak, aby nie dopuścić do rozlania roztworu sprzęgającego do dolnego fornixu, a następnie szybko przechyl soczewkę na rogówkę. Poprosić pacjenta, aby patrzył prosto przed siebie, zwolnić górną powiekę i zamienić się rękami. Alternatywnie – nieco bardziej efektywnie, choć z trudem dla początkujących – użyj samej lewej ręki do przytrzymania soczewki gonioskopowej, podczas gdy trzeci palec odciągnie dolną powiekę w dół, a drugi palec przytrzyma górną powiekę, gdy pacjent będzie patrzył w górę. Przechylić soczewkę w kierunku dolnej powieki, a następnie obrócić ją na rogówkę. Poprosić pacjenta o patrzenie prosto przed siebie i zwolnić powieki. W celu zrównoważenia ręki należy oprzeć palce o oparcie na czole, a piętę ręki o policzek pacjenta.

Krok 7: Usunięcie soczewki zazwyczaj wymaga od pacjenta ściśnięcia zamkniętych oczu. Czasami wymagany jest delikatny nacisk palca wskazującego badającego na globulę, aby przerwać ssanie.5,6 Jak ze wszystkim, praktyka czyni mistrza.

Z czterema lusterkami Sussmana procedura jest mniej skomplikowana. Aby zbadać prawe oko pacjenta, przytrzymaj soczewkę Sussmana kciukiem i palcem wskazującym. Poinstruować pacjenta, aby patrzył w dół. Drugim palcem uszczypnąć górną powiekę. Następnie należy poinstruować pacjenta, aby patrzył prosto przed siebie. Użyj trzeciego palca, aby delikatnie ucisnąć dolną powiekę pacjenta. Następnie delikatnie przyłóż soczewkę do rogówki. W zależności od współpracy z pacjentem, możesz w tym momencie zwolnić powieki. W celu zrównoważenia ręki należy oprzeć palce o czoło pacjenta, a piętę dłoni o policzek pacjenta.

Gonioskopia może być trudna dla klinicystów z krótkimi ramionami. Pomocne może być użycie etui na goniolens lub pudełka na chusteczki higieniczne, na którym można oprzeć łokieć. Ponadto można również korzystać z dostępnych w handlu podpórek pod łokieć.

Interpretacja widoku gonioskopii

Kluczem do prawidłowej interpretacji i rejestracji widoku jest wykonywanie procedury zawsze w ten sam sposób, aby uzyskać spójne wyniki. Zalecamy, aby zawsze rozpoczynać gonioskopię od oglądania kąta dolnego. Jest to zazwyczaj najszerszy kąt i najłatwiejszy do zidentyfikowania struktur ze względu na zwiększoną pigmentację. Pamiętaj, że w gonioskopii pośredniej lustro jest oddalone o 180° od oglądanego kąta.

Pod tym kątem widoczne są tęczówka, pasmo ciała rzęskowego, ostroga twarda, tylna pigmentowana siateczka trabekularna, przednia niepigmentowana siateczka trabekularna i linia Schwalbego. Wizualizacja tych struktur może dostarczyć nieocenionych informacji w jaskrze otwartego kąta, jaskrze wąskiego kąta i innych patologiach przedniego odcinka. Kliknij obrazek aby powiększyć.

Aby obejrzeć dolny kąt, zacznij od ustawienia lusterka na godzinie 12. Obrót zgodnie z ruchem wskazówek zegara pomoże zapamiętać lokalizację wszelkich nieprawidłowych wyników. Rozpocznij od małego powiększenia i zwiększaj je w miarę potrzeby, aby uzyskać więcej szczegółów. Czasami, zwłaszcza u pacjentów z lekką pigmentacją, trudno jest dostrzec szczegóły. W takich przypadkach, stosujemy specjalną technikę zwaną „klinem rogówki”. Klin rogówkowy to bardzo jasna, cienka jak brzytwa wiązka szczelinowa, której źródło światła jest przesunięte o około 10 do 20 stopni poza oś. Klin rogówkowy ujawni linię Schwalbe’a jako punkt, w którym dwa wybitne odbicia rogówkowe schodzą się razem.

Struktury

Przednia granica trabeculum, gdzie spotyka się z tylnym zakończeniem błony Descemeta, tworzy nieregularną, nieprzezroczystą linię zwaną linią Schwalbego. Linia ta może być trudna do uwidocznienia u młodych ludzi, którzy zazwyczaj mają mniej pigmentacji w kącie. Technika klina rogówkowego jest pomocna w identyfikacji niepozornej linii Schwalbe’a.

Trabeculum leży za linią Schwalbe’a i kończy się na ostrodze twardówkowej. Ma dwie części, przednią, niefunkcjonalną część i tylny, funkcjonalny aspekt. Wraz z wiekiem, tylna część staje się coraz bardziej pigmentowana z powodu odpływu trabekularnego i związanych z nim resztek pigmentu. Pigmentacja jest nietypowa przed okresem dojrzewania, a niejednolity rozkład pigmentu powinien wzbudzić podejrzenie przerywanego kontaktu z tęczówką. Głęboko w siatkówce trabekularnej leży kanał Schlemm’a, który powinien być widoczny jako ciemna linia. Krew w kanale wskazuje na wyższe niż normalne ciśnienie żylne w spojówce.

Ciało rzęskowe prezentuje się jako najbardziej tylna struktura kąta, a pigmentacja waha się od braku pigmentu (różowy) do ciemnobrązowego do łupkowoszarego.6-8

Wskazówki dotyczące trudnych kątów

Czasami struktury kąta są trudne do obejrzenia, albo z powodu niewielkiej lub zerowej pigmentacji, albo dlatego, że widok kąta jest przesłonięty przez pochyloną do przodu tęczówkę, co widać w przypadku iris bombe.

W przypadku lekko pigmentowanego kąta, pomocne jest rozpoczęcie od kąta dolnego, ponieważ będzie on najszerszy i najbardziej pigmentowany. Po zidentyfikowaniu struktur w tym miejscu, będą Państwo zaznajomieni z anatomią danego pacjenta i będą mogli swobodnie identyfikować struktury w pozostałych kwadrantach. Ponadto, w takich sytuacjach przydatna jest technika klina rogówkowego. Należy pamiętać, że technika ta może być z powodzeniem stosowana tylko w kwadrantach górnym i dolnym, ponieważ wymaga, aby źródło światła znajdowało się poza osią.

Gdy kąt jest przesłonięty przez stromą tęczówkę środkowo-obwodową, przechylenie soczewki w kierunku kąta, który chcemy obejrzeć, lub skierowanie przez pacjenta wzroku lekko w kierunku lusterka obserwacyjnego pozwoli promieniom światła przejść nad przeszkadzającą tęczówką i do kąta, umożliwiając obejrzenie go.

Aby odróżnić synechialne i apozycyjne zamknięcie kąta, użyj goniolensa o małej średnicy, aby zastosować delikatny nacisk na rogówkę pacjenta. Nacisk powinien być wystarczający, aby spowodować pomarszczenie rogówki. Ciśnienie to powinno wypchnąć ciecz wodnistą z komory przedniej w kierunku diafragmy tęczówki/soczewki i poszerzyć zamknięcie kąta apozycyjnego. W przypadku zamknięcia synechialnego lub plateau tęczówki, kąt nie poszerzy się pod wpływem ciśnienia. Ta technika gonioskopii kompresyjnej jest pomocna w rozważeniu, czy pacjent mógłby odnieść korzyść z laserowej irydotomii obwodowej (LPI). Jeśli nie ma znaczącej poprawy/otwarcia kąta przy ucisku, to LPI prawdopodobnie nie pomoże u pacjenta z wąskim kątem.

Wraz ze starzeniem się populacji, częstość występowania jaskry prawdopodobnie wzrośnie. Jako świadczeniodawcy podstawowej opieki okulistycznej chcemy mieć pewność, że wykorzystujemy wszystkie dostępne narzędzia, aby zapewnić jak najwyższą jakość opieki.

Gonioskopia jest łatwym do wykonania i nieocenionym zabiegiem. Nie pozwól, aby kąt stał się dla Ciebie najlepszy.

1. Fremont, AM. Patterns of care for open-angle glaucoma in managed care. Archives of Ophthalmology. 2003 June;121(6):777-83.

2. Hertzog, LH, Albrecht KG, LaBree L, Lee PP. Opieka nad chorymi na jaskrę i zgodność z preferowanymi wzorcami praktyki. Badanie prywatnego, osiedlowego okulisty. Ophthalmology. 1996 July;103(7):1009-13.

3. Casser L, Murray F, Woodcome HT. Gonioskopia: Three-mirror Lens. In: Atlas of Primary Eyecare Procedures. 2nd Ed. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange;1997:74-87.

4. Casser L, Murray F, Woodcome HT. Gonioskopia: Obiektyw czteromirrorowy. In: Atlas of Primary Eyecare Procedures. 2nd Ed. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange;1997:88-92.

5. Faschinger C, Hommer A. How to Perform Gonioskopia. In: Gonioscopy. 1st ed. Springer;2012:5-10.

6. Kanski JJ, Bowling B. Glaucoma. In: Clinical ophthalmology: A systematic approach. 7th ed. Elsevier-Saunders;2011:316-23.

7. Faschinger C, Hommer A. Struktury anatomiczne kąta komory. In: Gonioscopy. 1st ed. Springer;2012:11-23.

8. Remington LA. Anterior chamber angle. In: Clinical anatomy of the visual system. 2nd ed. Elsevier;2005:103-8.

9. Ozeki H, Shirai S, Majima A, et al. Clinical evaluation of posterior embryotoxon in one institution. Japanese J Ophthalmol. 1997;41(6)422-25.

10. Rennie CA, Chowdhury S, Khan J, et al. The prevalence and associated features of posterior embryotoxon in the general ophthalmic clinic. Eye (London). 2005 April;19(4)396-9.

11. Greenfield DS. Glaucoma associated with elevated episcleral venous pressure. Journal of Glaucoma. 2000;9(2)190-94.