Frequent Transmission of Gonorrhea in Men Who Have Sex with Men | Grain of sound

Wskaźniki zakażeń przenoszonych drogą płciową szybko rosną wśród mężczyzn uprawiających seks z mężczyznami (MSM) (1). Rzeżączka jest szczególnie niepokojąca, ponieważ rosnące wskaźniki zwiększą prawdopodobieństwo wystąpienia oporności na leki przeciwbakteryjne (2). W odpowiedzi, Centers for Disease Control and Prevention zaleciło zmniejszenie częstości występowania rzeżączki jako kluczową strategię mającą na celu złagodzenie oporności na leki przeciwdrobnoustrojowe (2). Jednakże, zmniejszenie częstości występowania wymaga zrozumienia, dlaczego rzeżączka jest tak powszechna u MSM. Sugerujemy, że specyficzne praktyki seksualne MSM powodują, że mają oni wysoką częstość występowania bezobjawowego zakażenia w określonych miejscach anatomicznych i że te infekcje są głównymi czynnikami napędzającymi transmisję (3).

W heteroseksualistach, głównymi miejscami zakażenia rzeżączką są cewka moczowa u mężczyzn i szyjka macicy u kobiet (4). Większość heteroseksualnych mężczyzn z zakażeniem cewki moczowej staje się objawowa i szybko szuka opieki zdrowotnej (po kilku dniach) (5). U około połowy kobiet zakażenie przebiega bezobjawowo i dlatego dłużej niż u mężczyzn szukają one pomocy lekarskiej (5,6).

W MSM często zakażeniu ulegają 3 miejsca: gardło, odbytnica i cewka moczowa (7). W klinice w Seattle, odsetek MSM z rzeżączką gardła wynosił 6,5%, rzeżączką odbytu 9,7%, a rzeżączką cewki moczowej 5,5% (7). Prawie wszystkie zakażenia cewki moczowej były objawowe (96%), ale większość zakażeń gardła i odbytnicy była bezobjawowa. Większość infekcji gardła lub odbytnicy (58%) nie była związana z infekcją cewki moczowej (7).

Dodatkowym czynnikiem sprzyjającym utrzymywaniu się miejsc zakażonych rzeżączką u MSM jest ich niższy wskaźnik powiadamiania partnera w porównaniu z heteroseksualistami (8). Takie zachowanie tworzy scenariusz, w którym mężczyźni z rzeżączką gardłową lub odbytniczą często pozostają nieleczeni, nawet jeśli przenoszą zakażenie do cewki moczowej partnera seksualnego. Ten dłuższy okres zakaźności przekłada się na wyższy wskaźnik reprodukcji rzeżączki u MSM w porównaniu z heteroseksualistami, niezależnie od liczby partnerów seksualnych. Określenie kluczowych czynników wpływających na wskaźnik reprodukcji rzeżączki u MSM wymaga scharakteryzowania transmisji między miejscami anatomicznymi, co wymaga ilościowego ujęcia specyficznych dla danego miejsca praktyk seksualnych MSM. Badania oceniające ostatnie akty seksualne wśród MSM pokazują, że większość z nich całowała się (75%), praktykowała wzajemną masturbację (64%) lub uprawiała seks oralny (77%) (9); seks oralny (25%) i seks prąciowo-analny (35%) są mniej powszechne (9). W przeciwieństwie do tego, u heteroseksualistów seks prącie-pochwa występuje w 95% ostatnich aktów seksualnych; dlatego większość aktów seksualnych między heteroseksualistami, w których dochodzi do przeniesienia rzeżączki, prowadzi do objawowych infekcji, które skłaniają ich do poszukiwania leczenia (9,10).

Jednym z zachowań, które może być ważne dla przenoszenia rzeżączki, a które nie zostało dobrze zbadane, jest całowanie (11). O całowanie nie pytano w żadnych krajowych badaniach ankietowych dotyczących seksu i tylko sporadycznie w badaniach klinicznych dotyczących zakażeń przenoszonych drogą płciową (9). Nie udało nam się znaleźć żadnych opublikowanych badań dotyczących całujących się partnerów, z którymi nie doszło do stosunku (tzw. kissing-only partners), zarówno wśród heteroseksualistów, jak i MSM, poza danymi, które niedawno przedstawiliśmy (3). Przebadaliśmy 1151 MSM uczęszczających do naszej kliniki w 2016 roku i stwierdziliśmy średnią 3,7 partnerów tylko do pocałunku i średnią 4,5 partnerów do pocałunku i seksu w ciągu poprzednich 3 miesięcy (3) (Dodatek techniczny Rycina 1). Partnerzy tylko do pocałunku byli znacznie bardziej powszechni wśród młodszych MSM, którzy są znacznie bardziej narażeni na rzeżączkę niż starsi MSM (3,12). Przyczyna tej przewagi rzeżączki u młodych MSM jest obecnie nieznana, ale jest zgodna i może być wyjaśniona tym, że całowanie jest ważną drogą transmisji.

Określiliśmy to, co uważamy za akceptowane drogi transmisji rzeżączki według miejsca anatomicznego w MSM (Rycina, panel A), chociaż należy przyznać, że żadne badania nie zgłosiły specyficznej dla miejsca transmisji rzeżączki między partnerami MSM. Najważniejsze podręczniki i opublikowane badania wskazują, że penis jest kluczem do przenoszenia rzeżączki pomiędzy mężczyznami (Rycina, panel A) (4). Badania sugerują, że zakażenie cewki moczowej jest w dużej mierze nabywane w wyniku niezabezpieczonego seksu analnego, przy czym być może jedna trzecia przypadków jest nabywana poprzez przyjmowanie seksu oralnego (Tabela Dodatku Technicznego).

Tradycyjne i proponowane modele transmisji rzeżączki u mężczyzn mających seks z mężczyznami (MSM). A) Ogólnie przyjęte drogi transmisji (strzałki) rzeżączki między miejscami w MSM od zakażonego pacjenta z indeksu do niezakażonego partnera seksualnego. B) Dodatkowe proponowane drogi przenoszenia (ciemne strzałki) w porównaniu z przyjętymi drogami przenoszenia (jasne strzałki). MSM, mężczyźni uprawiający seks z mężczyznami.

Przeprowadzono stosunkowo niewiele badań dotyczących przenoszenia rzeżączki bez udziału prącia. Niektóre badania obserwacyjne potwierdzają możliwość przenoszenia rzeżączki pomiędzy gardłem a odbytnicą, chociaż nie jest to konsekwentnie opisywane jako droga przenoszenia w głównych podręcznikach (4). Badania wykazały, że receptywny seks oralny był związany z zakażeniem odbytu, a seks oralny był związany z rzeżączką gardła (Tabela Dodatku Technicznego).

Proponujemy nowe modele przenoszenia rzeżączki: przenoszenie z gardła do gardła przez pocałunek i przenoszenie z gardła do odbytu (i odwrotnie) przez seks oralny (Rycina, panel B). Proponujemy, że transmisja do penisa występuje, ale przyczynia się w niewielkim stopniu do wskaźnika reprodukcji, ponieważ jest tam obecna przez krótki czas w stosunku do innych miejsc anatomicznych.

Niestety, istnieje niewiele badań dotyczących transmisji rzeżączki między gardłami partnerów seksualnych, aby poprzeć lub obalić naszą sugestię. Znaleźliśmy jednak opisy przypadków przeniesienia przez pocałunek sprzed >40 lat, a pocałunek jest dobrze rozpoznaną drogą transmisji dla innych gatunków Neisseria (11,13). W dopasowanym, kontrolnym badaniu przypadków młodzieży w wieku od 15 do 19 lat, intymne pocałunki z wieloma partnerami były związane z ilorazem szans 3,7 dla choroby meningokokowej (13). Jedno z nielicznych badań kohortowych MSM, w którym pytano o całowanie, wykazało, że jest ono istotnie związane z rzeżączką gardła (Tabela Dodatku Technicznego), ale w niewielu badaniach badano zachowania związane z całowaniem.

Częste wykrywanie rzeżączki w ślinie mężczyzn z zakażeniem gardła sugeruje, że ślina prawdopodobnie odgrywa rolę w przenoszeniu rzeżączki (14). Ślina jest centralnym elementem seksu oralnego, oralno-analnego, a nawet prąciowo-analnego; ślina jest powszechnie używana jako lubrykant (14).

Modele transmisji rzeżączki u MSM powinny być zgodne z aktualną chorobowością i zapadalnością specyficzną dla danego miejsca. Oszacowaliśmy chorobowość i zapadalność na rzeżączkę gardłową i analną z 3,034 MSM uczęszczających do kliniki w Seattle na podstawie danych dotyczących czasu trwania specyficznych dla danego miejsca (Dodatek techniczny Figura 2) (7,15). Częstość występowania rzeżączki cewki moczowej wynosiła ≈5,5/100 osobo-lat, a my oszacowaliśmy częstość występowania wśród MSM jako niską (0,24%), ponieważ infekcje są często krótkotrwałe ze względu na ich uleczalny i objawowy charakter. Trudno sobie wyobrazić, w jaki sposób, nawet przy częstych zmianach partnerów seksualnych, szacowana częstość występowania infekcji gardła (26/100 osobo-lat) mogłaby wynikać z infekcji cewki moczowej, biorąc pod uwagę jej niską częstość występowania.

Jeśli nasz model transmisji jest prawidłowy, istnieje kilka implikacji. Po pierwsze, podejście prewencyjne z użyciem prezerwatyw nie będzie działać, ponieważ, w przeciwieństwie do heteroseksualistów, penis nie jest odpowiedzialny za większość przypadków przenoszenia rzeżączki wśród MSM. Po drugie, zalecane coroczne badania przesiewowe dla MSM musiałyby być znacznie częstsze, aby zmniejszyć wskaźnik reprodukcji choroby. MSM stosujący profilaktykę przedekspozycyjną w kierunku HIV są badani co 3 miesiące; taka częstotliwość badań może być wystarczająca do zmniejszenia częstości występowania rzeżączki. Po trzecie, nasz model sugeruje, że zmniejszenie czasu trwania gardła i zdolności przenoszenia się jest konieczne do kontroli rzeżączki, a my wzywamy do zaproponowania interwencji, które mogłyby to osiągnąć. Jednym z podejść, które badamy, jest antybakteryjny płyn do płukania ust (badanie kliniczne nr ACTRN12616000247471), podążając za niektórymi z naszych wcześniejszych danych.

Wreszcie, możliwe jest, że szybko rosnące wskaźniki kiły w MSM mogą dzielić podobieństwa z transmisją rzeżączki. Kiła jest również rzadka u heteroseksualistów i częściej przebiega bezobjawowo u MSM z zakażeniem odbytu. Kiedy interwencje są testowane pod kątem ich wpływu na przenoszenie rzeżączki, badacze mogą rozważyć włączenie kiły jako wyniku.