Spontaneous Aortocaval Fistula: A Case Report and Literature Review | Grain of sound

Discussion

There are multiple sites for rupture of abdominal aortic aneurysms in which retroperitoneum and peritoneal cavity are two common sites, although rupture into the inferior vena cava, the duodenum, the iliac vein and left renal vein may also occur. ACF jest rzadką patologią, występującą jedynie w 3-6% wszystkich pękniętych tętniaków aorty brzusznej. Przetoka aortalno-zastawkowa często powstaje w wyniku powiększenia się aorty, w której stan zapalny w okolicy okołoaortalnej powoduje zrosty z przylegającą żyłą główną dolną, a następnie martwicę ciśnieniową dolnej ściany żyły głównej. Inne przyczyny obejmują penetrujący uraz brzucha, jatrogenny uraz przy operacji dysku lędźwiowego i zaburzenia tkanki łącznej.

Z powodu wysokiego gradientu ciśnienia dochodzi do nagłego przesunięcia krwi między tętniczym obwodem o wysokim oporze a żylnym obwodem o niskim oporze i wysokiej pojemności. Powoduje to znaczne zmniejszenie obwodowego oporu tętniczego oraz wzrost oporu żylnego i ciśnienia. Mięsień sercowy ulega przerostowi, a następnie rozrzedza się z powodu wzrostu rzutu serca i jeśli nie jest leczony, prowadzi do nieodwracalnej hiperdynamicznej niewydolności serca.

Zmniejszenie perfuzji tętniczej dystalnie od przetoki i nadciśnienie żylne w nerkach powodują spadek ciśnienia perfuzji tętniczej w nerkach, co z kolei aktywuje układ renina-angiotensyna. Prowadzi to do zwiększonego wydzielania aldosteronu, co powoduje ekspansję osocza w celu zwiększenia perfuzji. Ze względu na niespecyficzny i zmienny charakter objawów klinicznych, postawienie ostatecznej diagnozy przedoperacyjnej ACF jest czasami trudne. Objawy kliniczne są zwykle ostre, ale opisywane są również dolegliwości przewlekłe. Typowe oznaki i objawy, takie jak ból w dolnej części pleców, wyczuwalna i pulsująca masa brzuszna, bulgotanie i dreszcze w jamie brzusznej, duszność i wysoko wydajna niewydolność serca występują w mniej niż 50% przypadków. Podobnie, do rzadszych należą oliguria i następstwa regionalnego nadciśnienia żylnego (obrzęki nóg, krwiomocz i krwawienie z odbytnicy). Diagnostyczna jest triada: ból w dolnej części pleców, wyczuwalny tętniak aorty brzusznej i szmer brzuszny. Diagnostyka i leczenie są proste w przypadkach przewlekłych pęknięć, ale mogą być trudne w przypadkach ostrych pęknięć.

Diagnostyka u stabilnych pacjentów może być potwierdzona na różne sposoby. Wysoka saturacja tlenu może być wykryta w centralnej krwi żylnej. USG Doppler uwidoczni tętniaka aorty, a nawet może uwidocznić przetokę. Angiografia jest uważana za złoty standard diagnostyki obrazowej, ale nie jest wskazana w przypadku niewydolności nerek lub wstrząsu. Tomografia komputerowa, rezonans magnetyczny i badania radioizotopowe są wykorzystywane do postawienia diagnozy. Tomografia komputerowa z kontrastem i/lub aortografia mogą ujawnić wczesny wypływ kontrastu do żyły głównej dolnej z przylegającego tętniaka aorty brzusznej, sugerując przetokę aortalno-jelitową.

Rokowanie przetoki aortalno-jelitowej w dużym stopniu zależy od wczesnego rozpoznania, zwłaszcza przed operacją. Chociaż odnotowano przeżycie do dwóch miesięcy bez operacji, ogólnie przyjmuje się, że przeżycie poprawiłoby się przy szybkiej operacji. Wczesna diagnoza i operacja przed wystąpieniem wstrząsu może zwiększyć szansę na przeżycie od 25% do 50%. Diagnoza przed operacją jest korzystna, ponieważ pozwala na przygotowanie chirurga do odpowiednich technik operacyjnych, uwzględnia możliwość wystąpienia zatorowości płucnej poprzez przemieszczenie odłamków do żyły głównej dolnej i umożliwia założenie cewnika do tętnicy płucnej w celu monitorowania śródoperacyjnych parametrów hemodynamicznych i zapobiegania przeciążeniu płynami, które pogarsza niewydolność serca.

Staranne monitorowanie hemodynamiki w okresie okołooperacyjnym, kontrola krwawienia z przetoki oraz zapobieganie zakrzepicy żył głębokich i zatorowości płucnej są kluczem do skutecznego leczenia. Lokalizacja przetoki może być określona przez wyczuwalny palpacyjnie charakterystyczny dreszcz w żyle głównej dolnej. Otwarcie worka tętniaka i ewakuacja skrzepliny lub miażdżycy może ujawnić przetokę. Najczęstszą metodą operacyjną jest metoda przezotrzewnowa. W przypadkach przewlekłych proponowane jest jednak podejście pozaotrzewnowe przez nacięcie w 11 przestrzeni międzyżebrowej po lewej stronie. Chirurgiczna naprawa przetoki aortalno-zastawkowej za pomocą endoaneurysmografii jest obecnie preferowaną techniką naprawy przetoki, po której następuje zastąpienie tętniaka przeszczepem protetycznym. Proksymalna kontrola tętniaka aorty powinna być osiągnięta przed kontrolą dystalną, aby uniknąć nagłego wzrostu przepływu w przetoce. W celu uniknięcia paradoksalnej embolizacji skrzepliny wewnątrzotrzewnowej, konieczna jest minimalna manipulacja lub mobilizacja aorty. Krwawienie żylne kontroluje się za pomocą bezpośredniego ucisku (cyfrowo lub za pomocą wacika) lub cewników zakończonych balonem (Foleya lub Fogarty’ego) wprowadzonych przez przetokę do proksymalnej i dystalnej żyły głównej dolnej. W ostatnich latach, podejście wewnątrznaczyniowe zapewnia mniej inwazyjną metodę naprawy przetoki aortalno-jelitowej, szczególnie u pacjentów w podeszłym wieku z kilkoma chorobami współistniejącymi.

W podsumowaniu, chociaż przetoka aortalno-jelitowa jest rzadkim powikłaniem tętniaka aorty brzusznej, ale jej śmiertelny charakter wymaga wczesnego rozpoznania i szybkiego leczenia. Diagnostyka przedoperacyjna, która jest kluczem do skutecznego leczenia, nie jest możliwa, jeśli nie będziemy pamiętać o możliwości wystąpienia tego powikłania w każdym przypadku tętniaka aorty brzusznej.

.