Płyny resuscytacyjne

Globalnie istnieje duża zmienność w praktyce klinicznej w odniesieniu do wyboru płynu resuscytacyjnego. Wybór zależy w dużej mierze od preferencji regionalnych i preferencji klinicystów, które są oparte na protokołach instytucjonalnych, dostępności, kosztach i marketingu komercyjnym.11 Opracowano dokumenty konsensusu dotyczące stosowania płynów resuscytacyjnych, skierowane przede wszystkim do określonych populacji pacjentów,12-14 ale zalecenia te były oparte w dużej mierze na opinii ekspertów lub dowodach klinicznych niskiej jakości. Systematyczne przeglądy randomizowanych, kontrolowanych badań konsekwentnie wykazują, że istnieje niewiele dowodów na to, że resuscytacja z użyciem jednego rodzaju płynu w porównaniu z innym zmniejsza ryzyko zgonu15 lub że którykolwiek roztwór jest skuteczniejszy lub bezpieczniejszy od innego.16

Albumina

Albumina ludzka (4 do 5%) w soli fizjologicznej jest uważana za referencyjny roztwór koloidalny. Jest ona produkowana przez frakcjonowanie krwi i jest poddawana obróbce cieplnej, aby zapobiec przenoszeniu wirusów chorobotwórczych. Jest to rozwiązanie drogie w produkcji i dystrybucji, a jego dostępność jest ograniczona w krajach o niskich i średnich dochodach.

W 1998 roku grupa Cochrane Injuries Group Albumin Reviewers opublikowała metaanalizę porównującą działanie albuminy z działaniem różnych roztworów krystaloidów u pacjentów z hipowolemią, oparzeniami lub hipoalbuminemią i stwierdziła, że podanie albuminy wiązało się ze znacznym zwiększeniem częstości zgonów (ryzyko względne, 1,68; 95% przedział ufności , 1,26 do 2,23; P<0,01).17 Pomimo swoich ograniczeń, w tym małej liczebności włączonych badań, ta metaanaliza wywołała znaczny niepokój, szczególnie w krajach, które stosowały duże ilości albuminy do resuscytacji.

W rezultacie badacze z Australii i Nowej Zelandii przeprowadzili badanie Saline versus Albumin Fluid Evaluation (SAFE), zaślepioną, randomizowaną, kontrolowaną próbę, aby zbadać bezpieczeństwo stosowania albuminy u 6997 dorosłych osób na OIT.18 W badaniu oceniano wpływ resuscytacji z użyciem 4% albuminy, w porównaniu z solą fizjologiczną, na częstość zgonów w ciągu 28 dni. W badaniu nie wykazano istotnej różnicy między albuminą a solą fizjologiczną w odniesieniu do częstości zgonów (ryzyko względne, 0,99; 95% CI, 0,91 do 1,09; P=0,87) lub rozwoju niewydolności nowych narządów.

Dodatkowe analizy z badania SAFE dostarczyły nowych spostrzeżeń na temat resuscytacji płynami wśród pacjentów na oddziale intensywnej terapii. Resuscytacja albuminami była związana z istotnym zwiększeniem odsetka zgonów w ciągu 2 lat wśród pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu (ryzyko względne, 1,63; 95% CI, 1,17 do 2,26; P=0,003).19 Wynik ten przypisano zwiększonemu ciśnieniu wewnątrzczaszkowemu, szczególnie w pierwszym tygodniu po urazie.20 Resuscytacja z użyciem albuminy była związana ze zmniejszeniem skorygowanego ryzyka zgonu w ciągu 28 dni u pacjentów z ciężką sepsą (iloraz szans, 0,71; 95% CI, 0,52 do 0,97; P=0,03), co sugeruje potencjalną, ale niepotwierdzoną korzyść u pacjentów z ciężką sepsą. 21 Wśród pacjentów z hipoalbuminemią (stężenie albuminy, ≤25 g na litr) nie zaobserwowano istotnej różnicy między grupami pod względem częstości zgonów w ciągu 28 dni (iloraz szans, 0,87; 95% CI, 0,73 do 1,05).22

W badaniu SAFE nie zaobserwowano istotnej różnicy w hemodynamicznych punktach końcowych resuscytacji, takich jak średnie ciśnienie tętnicze czy częstość akcji serca, między grupą otrzymującą albuminy a grupą otrzymującą sól fizjologiczną, chociaż zastosowanie albumin wiązało się z istotnym, ale klinicznie niewielkim wzrostem ośrodkowego ciśnienia żylnego. Stosunek objętości albuminy do objętości soli fizjologicznej podanej w celu osiągnięcia tych punktów końcowych wynosił 1:1,4.

W 2011 roku badacze z Afryki Subsaharyjskiej przedstawili wyniki randomizowanego, kontrolowanego badania – badanie Fluid Expansion as Supportive Therapy (FEAST)23 – porównującego zastosowanie bolusów albuminy lub soli fizjologicznej z brakiem bolusów płynu resuscytacyjnego u 3141 gorączkujących dzieci z upośledzoną perfuzją. W badaniu tym resuscytacja bolusem z albuminą lub solą fizjologiczną skutkowała podobnym odsetkiem zgonów w ciągu 48 godzin, ale zaobserwowano istotny wzrost odsetka zgonów w ciągu 48 godzin związany z obiema terapiami w porównaniu z brakiem terapii bolusem (ryzyko względne, 1,45; 95% CI, 1,13 do 1,86; P=0,003). Główną przyczyną zgonu u tych pacjentów była zapaść sercowo-naczyniowa, a nie przeciążenie płynami lub przyczyny neurologiczne, co sugeruje potencjalnie niekorzystną interakcję między resuscytacją płynami w bolusie a kompensacyjnymi reakcjami neurohormonalnymi.24 Chociaż badanie to przeprowadzono w określonej populacji pediatrycznej w środowisku, w którym zaplecze opieki krytycznej było ograniczone lub nieobecne, wyniki podważają rolę resuscytacji bolusem płynów z użyciem albuminy lub soli fizjologicznej w innych populacjach krytycznie chorych pacjentów.

Obserwacje w tych kluczowych badaniach podważają oparte na fizjologii koncepcje dotyczące skuteczności albuminy i jej roli jako roztworu resuscytacyjnego. W ostrej chorobie wydaje się, że efekty hemodynamiczne i wpływ albuminy na wyniki dotyczące pacjenta są w dużej mierze równoważne z efektami soli fizjologicznej. To, czy określone populacje pacjentów, szczególnie z ciężką sepsą, mogą odnieść korzyści z resuscytacji albuminą, pozostaje do ustalenia.

Koloidy półsyntetyczne

Ograniczona dostępność i względny koszt albuminy ludzkiej skłoniły do opracowania i coraz szerszego stosowania półsyntetycznych roztworów koloidowych w ciągu ostatnich 40 lat. Na całym świecie roztwory HES są najczęściej stosowanymi półsyntetycznymi koloidami, szczególnie w Europie.11 Inne półsyntetyczne koloidy obejmują sukcynylowaną żelatynę, preparaty żelatynowo-poligelinowe związane mocznikiem oraz roztwory dekstranu. Stosowanie roztworów dekstranu zostało w dużej mierze zastąpione przez stosowanie innych półsyntetycznych roztworów.

Roztwory HES są produkowane przez hydroksyetylowe podstawienie amylopektyny otrzymywanej z sorgo, kukurydzy lub ziemniaków. Wysoki stopień podstawienia cząsteczek glukozy chroni przed hydrolizą przez niespecyficzne amylazy we krwi, przedłużając w ten sposób rozszerzalność wewnątrznaczyniową, ale działanie to zwiększa możliwość gromadzenia się HES w tkankach siateczkowo-śródbłonkowych, takich jak skóra (co powoduje świąd), wątroba i nerki.

Stosowanie HES, szczególnie preparatów o dużej masie cząsteczkowej, wiąże się ze zmianami w układzie krzepnięcia – w szczególności ze zmianami w pomiarach lepkosprężystości i fibrynolizy – chociaż konsekwencje kliniczne tych efektów w określonych populacjach pacjentów, takich jak osoby poddawane zabiegom chirurgicznym lub pacjenci z urazami, są nieokreślone.25 W doniesieniach z badań kwestionowano bezpieczeństwo stosowania stężonych (10%) roztworów HES o masie cząsteczkowej większej niż 200 kD i stosunku podstawienia molowego większym niż 0,5 u pacjentów z ciężką sepsą, powołując się na zwiększoną częstość zgonów, ostrego uszkodzenia nerek i konieczność stosowania terapii nerkozastępczej.26,27

Obecnie stosowane roztwory HES mają zmniejszone stężenia (6%) o masie cząsteczkowej 130 kD i stosunku podstawienia molowego od 0,38 do 0,45. Są one dostępne w różnych typach roztworów nośników krystaloidów. Roztwory HES są szeroko stosowane u chorych poddawanych znieczuleniu do dużych zabiegów chirurgicznych, zwłaszcza jako element strategii okołooperacyjnych w zakresie płynów ukierunkowanych na osiągnięcie celu28 , jako płyn resuscytacyjny pierwszego rzutu w teatrach wojskowych29 oraz u chorych na oddziałach intensywnej terapii11. Ze względu na możliwość gromadzenia się takich roztworów w tkankach, zalecana maksymalna dawka dobowa HES wynosi od 33 do 50 ml na kilogram masy ciała na dobę.

W zaślepionym, randomizowanym, kontrolowanym badaniu z udziałem 800 pacjentów z ciężką sepsą na oddziale intensywnej terapii,30 skandynawscy badacze wykazali, że stosowanie 6% HES (130/0.42), w porównaniu z octanem Ringera, wiązało się z istotnym zwiększeniem częstości zgonów w ciągu 90 dni (ryzyko względne, 1,17; 95% CI, 1,01 do 1,30; P=0,03) i istotnym 35% względnym wzrostem częstości terapii nerkozastępczej. Wyniki te są zgodne z wcześniejszymi badaniami dotyczącymi stosowania 10% HES (200/0,5) w podobnych populacjach pacjentów.27

W zaślepionym, randomizowanym, kontrolowanym badaniu o nazwie Crystalloid versus Hydroxyethyl Starch Trial (CHEST), z udziałem 7000 dorosłych pacjentów oddziału intensywnej terapii, zastosowanie 6% HES (130/0,4) w porównaniu z solą fizjologiczną nie wiązało się z istotną różnicą w częstości zgonów w ciągu 90 dni (ryzyko względne, 1,06; 95% CI, 0,96 do 1,18; P=0,26). Jednak stosowanie HES wiązało się z istotnym 21% względnym wzrostem częstości stosowania terapii nerkozastępczej. 31

Zarówno w badaniu skandynawskim, jak i w badaniu CHEST nie wykazano istotnej różnicy w krótkoterminowych hemodynamicznych punktach końcowych resuscytacji, poza przejściowym wzrostem ośrodkowego ciśnienia żylnego i mniejszym zapotrzebowaniem na wazopresory w przypadku stosowania HES w badaniu CHEST. Obserwowany stosunek HES do krystaloidu w tych badaniach wynosił około 1:1,3, co jest zgodne ze stosunkiem albuminy do soli fizjologicznej podanym w badaniu SAFE18 i w innych najnowszych zaślepionych, randomizowanych, kontrolowanych badaniach HES.32,33

W badaniu CHEST, HES był związany ze zwiększeniem ilości wydalanego moczu u pacjentów z niskim ryzykiem ostrego uszkodzenia nerek, ale z równoległym zwiększeniem stężenia kreatyniny w surowicy u pacjentów ze zwiększonym ryzykiem ostrego uszkodzenia nerek. Ponadto stosowanie HES wiązało się ze zwiększonym zużyciem preparatów krwiopochodnych i zwiększoną częstością występowania zdarzeń niepożądanych, zwłaszcza świądu. 31

Nie wiadomo, czy wyniki te można uogólnić na stosowanie innych półsyntetycznych roztworów koloidowych, takich jak preparaty żelatyny lub poligeliny. W niedawnym badaniu obserwacyjnym wyrażono obawy dotyczące ryzyka ostrego uszkodzenia nerek związanego ze stosowaniem roztworów żelatyny.34 Roztwory te nie były jednak dotychczas badane w wysokiej jakości randomizowanych, kontrolowanych badaniach. W świetle obecnych dowodów na brak korzyści klinicznych, potencjalną nefrotoksyczność i zwiększone koszty, stosowanie półsyntetycznych koloidów do resuscytacji płynami u krytycznie chorych pacjentów jest trudne do uzasadnienia.

Krystaloidy

Chlorek sodu (sól fizjologiczna) jest najczęściej stosowanym roztworem krystaloidu w skali globalnej, szczególnie w Stanach Zjednoczonych. Normalna (0,9%) sól fizjologiczna zawiera sód i chlorek w równych stężeniach, co czyni ją izotoniczną w porównaniu z płynem pozakomórkowym. Termin „normalna sól fizjologiczna” pochodzi z badań nad lizą czerwonych krwinek przeprowadzonych przez holenderskiego fizjologa Hartoga Hamburgera w 1882 i 1883 roku, które sugerowały, że 0,9% to stężenie soli w ludzkiej krwi, a nie rzeczywiste stężenie 0,6%.35

Silna różnica jonowa 0,9% soli fizjologicznej wynosi zero, w wyniku czego podanie dużych objętości soli fizjologicznej powoduje hiperchloremiczną kwasicę metaboliczną.36 Zjawisku temu przypisywano działania niepożądane, takie jak zaburzenia czynności układu odpornościowego37 i nerek38 , chociaż konsekwencje kliniczne tych działań są niejasne.39

Zaniepokojenie przeciążeniem sodowym i wodnym związanym z resuscytacją z użyciem soli fizjologicznej doprowadziło do powstania koncepcji „małej objętości” resuscytacji krystaloidowej z użyciem hipertonicznych roztworów soli (3%, 5% i 7,5%). Jednak wczesne stosowanie hipertonicznego roztworu soli do resuscytacji, szczególnie u pacjentów z urazowym uszkodzeniem mózgu, nie poprawiło ani krótkoterminowych, ani długoterminowych wyników.40

Krystaloidy o składzie chemicznym zbliżonym do płynu pozakomórkowego nazwano roztworami „zrównoważonymi” lub „fizjologicznymi” i są one pochodnymi oryginalnych roztworów Hartmanna i Ringera. Jednakże żaden z zastrzeżonych roztworów nie jest ani prawdziwie zrównoważony, ani fizjologiczny41 (Tabela 1).

Zrównoważone roztwory soli są stosunkowo hipotoniczne, ponieważ mają niższe stężenie sodu niż płyn pozakomórkowy. Ze względu na niestabilność roztworów zawierających wodorowęglany w plastikowych pojemnikach stosowano alternatywne aniony, takie jak mleczan, octan, glukonian i jabłczan. Nadmierne podawanie zrównoważonych roztworów soli może powodować hiperlaktatemię, zasadowicę metaboliczną i hipotoniczność (w przypadku złożonego mleczanu sodu) oraz kardiotoksyczność (w przypadku octanu). Dodatek wapnia w niektórych roztworach może powodować powstawanie mikrozakrzepów przy przetaczaniu krwinek czerwonych zawierających cytrynian.

Biorąc pod uwagę obawy dotyczące nadmiaru sodu i chlorków związane z normalną solą fizjologiczną, zrównoważone roztwory soli są coraz częściej zalecane jako płyny resuscytacyjne pierwszego rzutu u pacjentów poddawanych zabiegom chirurgicznym,13 pacjentów z urazami,14 i pacjentów z cukrzycową kwasicą ketonową.42 Resuscytacja przy użyciu zbilansowanych roztworów soli jest kluczowym elementem wstępnego leczenia pacjentów z oparzeniami, chociaż wzrastają obawy dotyczące niekorzystnych skutków przeciążenia płynami i zaleca się strategię „permisywnej hipowolemii” u takich pacjentów. 43

W badaniu obserwacyjnym typu matched-cohort porównano częstość poważnych powikłań u 213 pacjentów, którzy otrzymali tylko 0,9% roztwór soli fizjologicznej i u 714 pacjentów, którzy otrzymali tylko zbilansowany roztwór soli bez wapnia (PlasmaLyte) w celu uzupełnienia strat płynów w dniu operacji.44 Zastosowanie zbilansowanego roztworu soli wiązało się ze znacznym zmniejszeniem częstości występowania poważnych powikłań (iloraz szans, 0,79; 95% CI, 0,66 do 0,97; P<0,05), w tym mniejszą częstością występowania zakażeń pooperacyjnych, terapii nerkozastępczej, transfuzji krwi i badań związanych z kwasicą.

W jednoośrodkowym, sekwencyjnym, obserwacyjnym badaniu na OIT,45 zastosowanie strategii płynów ograniczających stężenie chlorków (z użyciem roztworów zbilansowanych mlecznych i bez wapnia) w celu zastąpienia płynów dożylnych bogatych w chlorki (0,9% sól fizjologiczna, sukcynylowana żelatyna lub 4% albumina) wiązało się ze znacznym zmniejszeniem częstości występowania ostrego uszkodzenia nerek i częstości stosowania terapii nerkozastępczej. Biorąc pod uwagę powszechne stosowanie soli fizjologicznej (>200 milionów litrów rocznie w samych Stanach Zjednoczonych), dane te sugerują, że uzasadnione jest przeprowadzenie randomizowanej, kontrolowanej próby badającej bezpieczeństwo i skuteczność soli fizjologicznej w porównaniu ze zrównoważonym roztworem soli.

.