Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten: How to Diagnose and Differentiate it from Celiac Disease

Summary

• Non-Celiac Gluten Sensitivity can present with intestinal and extra-intestinal symptoms
• There are no biomarkers for diagnosis
• Autoantibodies (TTG, EMA, DGP) są nieobecne
• Nie występuje zanik kosmków
• Diagnoza wymaga wykluczenia celiakii za pomocą testów serologicznych
• Dieta bezglutenowa nie powinna być rozpoczynana przed wykluczeniem celiakii
• Dieta bezglutenowa jest skomplikowana i kosztowna
• Pacjenci powinni być kierowani do dietetyka mającego doświadczenie w stosowaniu diety bezglutenowej.

Spektrum zaburzeń związanych z glutenem obejmuje celiakię, opryszczkowate zapalenie skóry, ataksję glutenową, alergię na pszenicę i nieceliakalną wrażliwość na gluten. Termin nieceliakalna nadwrażliwość na gluten (NCGS) jest używany do opisania stanu klinicznego osób, u których występują objawy podczas spożywania pokarmów zawierających gluten i czują się lepiej na diecie bezglutenowej (GF), ale NIE mają celiakii.

Celiakia

Celiakia jest wieloukładowym zaburzeniem autoimmunologicznym, które jest wywoływane przez spożycie glutenu (białka w pszenicy, życie i jęczmieniu) u genetycznie podatnych osób. Jest to częste zaburzenie, dotykające około 1% populacji, u pacjentów mogą wystąpić różne objawy jelitowe i nie-jelitowe. W organizmie wytwarzane są autoprzeciwciała, takie jak przeciwciała przeciwko transglutaminazie tkankowej (TTG), przeciwciała przeciwko endomysium (EMA) i deamidowanemu peptydowi gliadyny (DGP), które stanowią podstawę testów serologicznych stosowanych w badaniach przesiewowych. Rozpoznanie celiakii jest potwierdzane biopsją jelita cienkiego, a leczenie polega na stosowaniu ścisłej diety GF przez całe życie. Przestrzeganie diety GF prowadzi do ustąpienia objawów i stanu zapalnego jelit, a autoprzeciwciała z czasem stają się ujemne. Celiakia jest poważnym zaburzeniem, a pacjenci są narażeni na niedobory żywieniowe i rozwój innych zaburzeń autoimmunologicznych oraz rzadko nowotworów złośliwych, takich jak chłoniak jelita cienkiego.

Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten

Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten (NCGS) jest często samodiagnozą, dlatego też trudno jest ustalić jej prawdziwą częstość występowania. Obecnie nie ma biomarkerów dla tego zaburzenia. W badaniu przeprowadzonym wśród 1002 osób z Wielkiej Brytanii, 13% zgłosiło wrażliwość na gluten, a 3,7% stwierdziło, że jest na diecie GF. W dużym badaniu z Włoch, obejmującym 12 255 osób, stwierdzono, że NCGS występuje tylko nieznacznie częściej niż celiakia. Dane z National Health and Nutrition Examination Survey w Stanach Zjednoczonych wykazały, że 0,55 do 0,63% osób stosowało dietę GF przy braku celiakii. Ta częstość występowania jest podobna do częstości występowania połączonych zdiagnozowanych i niezdiagnozowanych przypadków celiakii.

Objawy NCGS są bardzo zróżnicowane. Obejmują one wzdęcia, bóle brzucha i biegunkę; objawy naśladujące zespół jelita drażliwego. Inne objawy jelitowe obejmują nudności, kwaśny refluks, wrzody w jamie ustnej i zaparcia. U poszczególnych osób mogą wystąpić objawy nie jelitowe, takie jak ogólne złe samopoczucie, zmęczenie, bóle głowy, zamglony umysł, drętwienie, bóle stawów lub wysypka skórna. U danej osoby może występować jeden lub więcej objawów.

Objawy kliniczne NCGS i celiakii nakładają się na siebie, co utrudnia rozróżnienie tych dwóch zaburzeń na podstawie samych objawów. W jednym z badań z udziałem dorosłych, pacjenci z celiakią częściej mieli dodatni wywiad rodzinny, osobisty wywiad w kierunku innych zaburzeń autoimmunologicznych i niedoborów składników odżywczych w porównaniu z pacjentami z NCGS. Należy zauważyć, że w NCGS przeciwciała TTG, EMA i DGP są nieobecne, a biopsja nie wykazuje zaniku kosmków (uszkodzenia jelita cienkiego). Dlatego rozpoznanie NCGS może być ustalone tylko po wykluczeniu celiakii.

Nieceliakalna nadwrażliwość na gluten została po raz pierwszy opisana w latach 70-tych. Jednak w ciągu ostatniej dekady coraz większa liczba osób stosuje dietę GF ze względu na postrzegane korzyści zdrowotne. To odnowiło zarówno zainteresowanie, jak i obawy, czy te osoby mają prawdziwe zaburzenie związane z glutenem. Istnieje realna możliwość, że niektórzy z tych, którzy przechodzą na dietę GF na własną rękę mogą, w rzeczywistości, mieć celiakię. Osoby te mogą nie zostać zdiagnozowane lub nie otrzymać odpowiedniej porady żywieniowej od dietetyka oraz odpowiedniej kontynuacji od swoich lekarzy. W rezultacie, może to narazić je na ryzyko długoterminowych powikłań celiakii. Ponieważ uszkodzenie jelita cienkiego ustępuje, a TTG (i inne przeciwciała) normalizują się po rozpoczęciu diety GF, prawdziwa diagnoza celiakii staje się trudna do ustalenia.

Większość badań klinicznych badających zjawisko nadwrażliwości na gluten dała badanym ziarna zawierające gluten, takie jak pszenica, żyto i jęczmień w ich diecie, a nie czysty gluten. Dlatego postuluje się, że osoby z NCGS mogą reagować na inne składniki pszenicy, a nie na gluten. FODMAP (fermentable oligosaccharides, disaccharides, monosaccharides, and polyols) to rodzaje węglowodanów, których niektórzy ludzie nie mogą dobrze trawić. Bakterie w jelicie grubym fermentują te węglowodany, co powoduje gazy, wzdęcia, bóle brzucha i biegunkę. Pszenica, jęczmień i żyto zawierają duże ilości FODMAP, co może być czynnikiem przyczyniającym się do wystąpienia tych objawów. Ponadto, pszenica zawiera inne białka zwane inhibitorami amylazy/trypsyny (ATI), które w badaniach laboratoryjnych okazały się powodować zapalenie jelit.

Dieta GF może być bardzo trudna do przestrzegania, ponieważ jest skomplikowana i kosztowna. Ponadto istnieją obawy co do adekwatności odżywczej produktów GF, ponieważ mogą one zawierać duże ilości tłuszczu i cukru, a często są ubogie w błonnik, żelazo i witaminy z grupy B. Z tych powodów pacjenci wymagający diety GF powinni być kierowani do zarejestrowanego dietetyka posiadającego doświadczenie w stosowaniu tej diety.

Obecnie wiele pozostaje nieznane na temat NCGS. Jaka jest jej dokładna patofizjologia? Czy wrażliwość/nietolerancja na gluten jest zjawiskiem zależnym od dawki? Czy jest to problem przejściowy czy stały? Czy u niektórych osób stan ten z czasem ustępuje? Czy istnieją specyficzne testy diagnostyczne, które mogą potwierdzić diagnozę? Jasne jest, że potrzeba więcej badań, aby wyjaśnić te kwestie.

Take Home Message

Co jest najważniejsze dla społeczeństwa i pracowników służby zdrowia, aby wiedzieć, że diagnoza nieceliakalnej wrażliwości na gluten nie powinna być stawiana bez wykluczenia celiakii. Dieta bezglutenowa NIE powinna być rozpoczynana bez odpowiedniej oceny klinicznej, która obejmuje badania serologiczne z przeciwciałami IgA-tkankowej transglutaminazy, podczas gdy osoba jest na regularnej diecie zawierającej gluten.

Pierwszy autor: Dr. Mohsin Rashid

1. Lebwohl B, Ludvigsson JF, Green PHR. Celiakia i nieceliakalna wrażliwość na gluten. BMJ 2015;351;h4347
2. Volta U, Bardella MT, Calabro A et al. An Italian prospective multicenter survey on patients suspected of having non-celiac gluten sensitivity. BMC Medicine. 2014;12:85.
3. Kabbani TA, Vanga RR, Leffler DA et al. Celiakia czy nieceliakalna nadwrażliwość na gluten? An approach to clinical differential diagnosis. Am J Gastroenterol. 2014;109;(5);741-6