Lung Cancer Presenting as Acrometastasis to the Finger: A Case Report

Abstract

Rak płuca jest najczęstszą przyczyną choroby akrometastycznej do palców. Opisujemy przypadek ukrytego raka płuca, u którego wystąpił nieustający ból i obrzęk palców spowodowany przerzutowym złamaniem paliczka. Postępowanie z pacjentem było w dużej mierze paliatywne i zmarł on wkrótce po wykryciu guza pierwotnego. Cyfrowa choroba akrometastatyczna rzadko daje objawy przed rozpoznaniem pierwotnego raka płuca i, jak zaobserwowano w tym przypadku, wiąże się z bardzo złym rokowaniem. Klinicyści powinni być świadomi silnego związku między cyfrowymi akrometastazami a rakiem oskrzeli i czujni w badaniach przesiewowych pacjentów wysokiego ryzyka, u których występują objawy ze strony palców.

1. Wprowadzenie

Kości palca rzadko są siedliskiem choroby przerzutowej, ale gdy tak się dzieje, jest to odkrywcze odkrycie kliniczne. Większość przerzutów do kości, w tym przerzuty do kości palców, pochodzi z wielu różnych nowotworów pierwotnych (np. prostaty, płuc, nerek, piersi, przewodu pokarmowego). Natomiast etiologia cyfrowych akrometastaz jest prawie wyłącznie związana z rakiem oskrzeli. Na szczęście cyfrowy rak płuca z przerzutami do kości jest rzadko spotykany, stanowi około 1 na 500 raków płuca z przerzutami do kości. Wiąże się to z ponurym rokowaniem, ze średnim czasem przeżycia wynoszącym od trzech do sześciu miesięcy po wystąpieniu choroby.

Opisujemy tutaj przypadek utajonego raka płuca prezentującego się jako choroba przerzutowa do palca.

2. Prezentacja przypadku

53-letni Guamańsko-Amerykański mężczyzna z siedmioma paleniami papierosów, narażeniem na azbest w dzieciństwie i wywiadem rodzinnym w kierunku raka płuca cierpiał z powodu obrzęku, rumienia i bolesnego czubka lewego trzeciego palca. Początkowo obwiniał za opuchliznę wbitą drzazgę, którą szybko usunął za pomocą ciepłych okładów i pęsety. Jednak obrzęk utrzymywał się, a rumień pogłębiał się (patrz ryc. 1). Po dwóch miesiącach nie ustępującego bólu palców, po upadku z drabiny, wystąpił u niego ból prawego biodra. Lekarz podstawowej opieki zdrowotnej przypisał ból palca i biodra urazowi, przepisał etodolak i zlecił wykonanie zdjęcia radiologicznego biodra, które było bez zmian.

Rycina 1

Opuchnięty, bolesny czubek lewego trzeciego palca.

Dwa tygodnie później pacjent zgłosił się na oddział ratunkowy z nagle pojawiającym się bólem w klatce piersiowej, nasilającym się przy głębokim oddychaniu. Był tachypneumatyczny, tachykardyczny i nieznacznie niedotleniony. Tomografia komputerowa ujawniła masę w prawym górnym płacie płuca i gruczolakowatość prawego wnęki. W badaniu patologicznym płuc stwierdzono słabo zróżnicowanego raka gruczołowego, charakteryzującego się obecnością mucyny, CK7, TTF1, P63 i CK5/6.

Pacjent otrzymał dożylnie duże dawki leków narkotycznych, ale mimo to zgłaszał utrzymujący się ból palców. Skonsultowano się z ortopedą. Dwa zdjęcia radiologiczne lewej ręki wykazały bardzo agresywną zmianę lityczną obejmującą paliczek dystalny z przepuszczalnymi brzegami i niewielkim niedojrzałym odczynem okostnowym. Widoczny był znaczny obrzęk tkanek miękkich i masa, a także minimalnie przemieszczone złamanie patologiczne w środkowej części paliczka. Dodatkowo, w sąsiedztwie znajdowały się drobne skostniałe lub zwapniałe fragmenty, prawdopodobnie przemieszczone fragmenty kostne lub dystroficzne zwapnienia tkanki miękkiej (patrz Ryc. 2). W sumie, wyniki badań radiograficznych zdecydowanie przemawiały przeciwko urazowi traumatycznemu, natomiast przemawiały za procesem destrukcyjnym i naciekającym, takim jak przerzut lityczny. Pacjent odmówił wykonania biopsji, wybrał jedynie środki zapewniające komfort i zmarł miesiąc później.

Rycina 2

Złamanie patologiczne paliczka dystalnego.

3. Dyskusja

Acrometastasis is reported infrequently, with only one out of 1000 bony metastases traveling to the hand . Nowotwory pierwotne, które najczęściej występują, w kolejności częstości występowania, to płuco, nerka, pierś i przewód pokarmowy. Mężczyźni są bardziej narażone niż kobiety, z samotnych zmian paliczków powszechnie obserwowane .

Komórki nowotworowe są uważane do migracji do kości ręki przez krew, nie limfatics . Chociaż szerokie hematogenne rozprzestrzenianie się wielu nowotworów narządów trzewnych jest często ograniczone przez wątrobowe i płucne łożyska kapilarne, złośliwe komórki płuc mają nieograniczony dostęp do dystalnego układu tętniczego. Może to wyjaśniać, dlaczego najczęstszym źródłem choroby akrometastycznej jest rak oskrzela .

While acrometastatic lung cancer is rare, occult lung cancer presenting as metastasis to the finger is even more exceptional. Chociaż dobre dane epidemiologiczne dla raka płuca są niedostępne, jedno małe badanie wykazało, że około 10% akrometastaz stało się objawowe przed zidentyfikowaniem guza pierwotnego .

Prezentacja cyfrowych zmian akrometastatycznych jest różna. Dotknięty palec może wydawać się zainfekowany, z tkliwością, rumieniem, gorącem i obrzękiem. Ponadto, leżąca nad nim skóra może puchnąć, krwawić lub owrzodzić się. Najczęściej dotyczy to paliczków końcowych ręki dominującej. Co ważne, przerzuty bronchogenne do kości mają zwykle charakter lityczny. Chociaż obecny przypadek nie miał potwierdzonej biopsją zmiany akrometastatycznej, radiograficzne rozważania różnicowe były wąskie i wspierały agresywny lityczny przerzut do kości u pacjenta ze znanym rakiem płuca. Niemniej jednak bez biopsji nie można było wykluczyć innego procesu, takiego jak ostre zapalenie kości lub pierwotny nowotwór.

Jak widać w tym przypadku, pacjenci mogą zgłaszać historię urazów dotkniętego palca. Co ciekawe, niektórzy autorzy twierdzą, że historia urazu jest przyczyną, a nie przypadkiem, wprowadzając złośliwe komórki do kości poprzez zwiększony przepływ krwi i uwalnianie lokalnych czynników chemotaktycznych. Czynniki te, w tym prostaglandyny, promują migrację komórek i przyleganie do kości, a także mogą tworzyć przewód dla choroby przerzutowej.

Zważywszy na ponure rokowanie cyfrowego raka płuca z przerzutami do kości, leczenie jest w dużej mierze paliatywne. Stosowano amputację i chemioterapię, ale najnowsze piśmiennictwo sugeruje, że zlokalizowana radioterapia może skutecznie złagodzić ból i przywrócić funkcję dotkniętego chorobą palca. Może również istnieć ukierunkowana rola farmakoterapii modyfikującej strukturę kości, takiej jak bisfosfoniany lub denosumab, które wykazały przydatność w leczeniu innych przerzutów do kości.

Jak ilustruje ten przypadek, klinicyści muszą być ostrożni w badaniach przesiewowych pacjentów zagrożonych rakiem płuc z utrzymującymi się objawami cyfrowymi.