Krwotok z nosa u konia – skąd i dlaczego? (Proceedings)

Konie z objawami krwotoku z nosa mogą być trudne do zdiagnozowania i leczenia. Objętość widocznej krwi może wahać się od śladowej wydzieliny serosangwinicznej, która sugeruje epizod krwawienia w przeszłości, do świeżego przepływu dużej ilości krwi z obu otworów nosowych. Występowanie może być sporadyczne i przerywane lub nagłe, ciągłe i śmiertelne w krótkim czasie. Krwotok z nosa może być wtórny do krwawienia z dowolnego miejsca w obrębie dróg oddechowych. Jednostronne krwawienie z nosa ma tendencję do powstawania z miejsca położonego rostralnie do ogonowej części przegrody nosowej, tj. z okolicy przejścia nosowego/zatoki przynosowej. Obustronna epistaksja nosowa jest zwykle spowodowana zmianą położoną doogonowo do końca przegrody nosowej, ale czasami zmiana jest zlokalizowana w doogonowym odcinku przewodu nosowego po jednej stronie i krew spływa do obu przewodów nosowych. Skuteczne leczenie przyczyny epistaksji zależy od dokładnej i postawionej w porę diagnozy. Endoskopia dróg oddechowych i radiografia pozostają kluczowymi metodami obrazowania ułatwiającymi większość rozpoznań. W wielu przypadkach do postawienia ostatecznej diagnozy konieczna jest również biopsja guzów. Znajomość przyczyn epistaksji z nosa oraz klasycznego wywiadu i objawów klinicznych jest przydatna do sformułowania rozpoznania różnicowego i ustalenia, czy dany przypadek jest stanem nagłym. W pracy zostaną opisane przyczyny krwawienia z nosa przechodzącego z górnych do dolnych dróg oddechowych. Nie omówiono jatrogennych przyczyn krwotoku z nosa (na przykład urazu związanego z intubacją nosowo-żołądkową i urazu chirurgicznego).

Pochodzenie z górnych dróg oddechowych

Idiopatyczne krwawienie z błony śluzowej

Rzadko, a może częściej niż jest to doceniane, stałe lub przerywane krwawienie z nosa o niskim przepływie powstanie z nieszczelnego naczynia śluzowego w ścianie nosa, przynosowej lub nosogardłowej. Historycznie u tych koni odnotowano spontaniczny epistaksję o bardzo małej objętości, czasami związaną z wysiłkiem fizycznym. Krwawienie często ustaje, a następnie nawraca z przerwami w odstępie dni, tygodni lub miesięcy. Pomocy weterynaryjnej poszukuje się, gdy krwawienie utrzymuje się lub występuje częściej. Diagnoza jest całkowicie zależna od endoskopowej wizualizacji źródła krwawienia z powierzchni błony śluzowej. Użycie endoskopu pediatrycznego pozwala na dokładne zbadanie powierzchni małżowin nosowych, gdzie dostęp do zagłębień meati nosa jest zbyt wąski, aby standardowy endoskop o średnicy 9-10 mm mógł przejść bez uszkodzenia tkanek. Aby znaleźć źródło tego krwotoku, musi być obecne aktywne krwawienie. Obserwuje się pęknięcie pojedynczego naczynia, czasami z niewielkim pulsującym przepływem, jeśli uszkodzona jest mała gałąź tętnicza, lub rozlany wyciek krwi z niewielkiej powierzchni błony śluzowej. Te przypadki były z powodzeniem leczone przez kauteryzację każdego dostępnego krwawiącego naczynia/śluzówki za pomocą pałeczek azotanu srebra lub ablacji laserowej.

Progresywny krwiak etmoidalny (PEH)

Jest to powoli powiększająca się, miejscowo destrukcyjna masa, uważana za nienowotworową, która powstaje z błony podśluzowej wargi etmoidalnej lub rzadziej z błony śluzowej zatoki przynosowej. Przyczyna nie jest znana. Tkanka jest zlepkiem skrzepniętej krwi, kolagenu, makrofagów wypełnionych hemosyderyną i wielojądrzastych komórek olbrzymich, zawartych w podścielisku błony śluzowej układu oddechowego. Zajmująca przestrzeń masa może wrastać do przewodu nosowego, zatok przynosowych i nosogardła. Klasycznym objawem jest okresowy, surowiczo-krwisty, a czasem świeżo krwisty wyciek z jednego lub obu nozdrzy, niezwiązany z wysiłkiem fizycznym. Nadmierne krwawienie jest niezwykle rzadkie i często badanie weterynaryjne jest opóźnione, ponieważ krwawienie jest uważane za bardzo łagodne i samoistnie ustąpi i nie pojawi się ponownie przez kilka tygodni, aż do dalszego rozwoju masy i krwawienie lub wydzielina krwotoczna staje się bardziej regularne. Krwotok pojawia się, gdy masa rozszerza się i pęka błona śluzowa. Miejsce to następnie krzepnie, uszczelnia się i pozostaje subkliniczne, aż do kolejnego pęknięcia i krwawienia. Obustronne występowanie choroby jest rzadkie. Wiele koni z obustronnymi krwawieniami z nosa będzie miało krwiaka etmoidalnego pochodzącego z jednej strony, który rozszerzył się wokół ogonowej strony przegrody nosowej i przedostał się również do przeciwległego przewodu nosowego. Mediana wieku dotkniętych tym schorzeniem koni wynosi 10 lat, z preferencją dla koni arabskich i pełnej krwi angielskiej, przy czym u obu płci choroba występuje w równym stopniu. Inne objawy kliniczne obejmują halitozę, nieprawidłowy odgłos oddychania, duszność, kaszel, potrząsanie głową i zniekształcenie twarzy. Małe PEH mogą nie powodować żadnych objawów klinicznych, podczas gdy rozległe masy mogą być widoczne w nozdrzach. Krytyczne znaczenie dla rozpoznania ma renoskopia, uzupełniona w razie potrzeby o radiografię i tomografię komputerową. Endoskopowo, PEH wydają się lśniące, czerwono-zielono-żółto-fioletowe, w zależności od niedawnego krwotoku, o gładkiej powierzchni, być może wielopostaciowe. Białe kolonie Aspergillus mogą częściowo pokrywać powierzchnię. Dokładne badanie okolicy turbinki etmoidalnej potwierdza typowe pochodzenie PEH, jednak większe masy przesłaniają ten obszar, uniemożliwiając dokładną wizualizację. Ostateczną diagnozę można postawić na podstawie badania histopatologicznego. Polipy nosa, masy grzybicze i guzy mogą endoskopowo przypominać PEH. Leczenie obejmuje przezendoskopową ablację laserową, przezendoskopowe śródskórne wstrzyknięcie 10% formaliny oraz usunięcie chirurgiczne poprzez płat kostny zatoki szczękowej. Długotrwały sukces w leczeniu PEH jest niepewny – nawroty sięgają 50% i konieczna jest wytrwałość w regularnych kontrolach i leczeniu uzupełniającym. Nawet po ustąpieniu zmian zaleca się długotrwałą kontrolę endoskopową raz lub dwa razy w roku oraz radiologię zatok, jeśli jest to wskazane.

Guttural Pouch Mycosis (GPM)

Spośród wszystkich przyczyn i źródeł krwotoków z górnych dróg oddechowych ta jest najbardziej krytyczna i bezpośrednio zagrażająca życiu. Każde potwierdzenie lub podejrzenie krwawienia z worka jelitowego powinno skutkować zaleceniem pilnego skierowania do ośrodka chirurgicznego. U koni obserwuje się epistaksję, począwszy od przerywanych krwawień o małej objętości, aż do katastrofalnego, masywnego krwotoku skutkującego wstrząsem hipowolemicznym i śmiercią konia, zanim możliwa jest jakakolwiek pomoc medyczna. Krwotok nie jest związany z wysiłkiem fizycznym lub jakimkolwiek widocznym zdarzeniem traumatycznym. Krew wydostaje się z obu nozdrzy z powodu umiejscowienia otworów worka nosowego ogonowo do przegrody nosowej. Przed wystąpieniem krwawienia może pojawić się śluzowo-moczysta wydzielina z nosa. Krwotok jest konsekwencją inwazji i naruszenia ścian naczyń krwionośnych naczyń związanych z ujściami przewodów nosowych przez sprawczy organizm grzybowy (najczęściej Aspergillus spp.). Zmiana często rozwija się w grzbietowo-strzałkowej części torebki jelitowej, bardziej przyśrodkowo niż bocznie, w związku z czym zaburzeniu ulega przede wszystkim tętnica szyjna wewnętrzna. Tętnice szyjne zewnętrzne i szczękowe mogą być również dotknięte chorobą. Choroba jest zwykle jednostronna. Niektóre zmiany rozszerzają się jednak do tego stopnia, że niszczą przegrodę pośrodkową worków brzusznych i przechodzą na stronę przeciwną. W tych przypadkach krwotok będzie widoczny w endoskopii z obu otworów woreczka przełykowego i wymagane jest dokładne badanie w celu określenia strony pierwotnej zmiany. Diagnozę stawia się na podstawie badania endoskopowego. Nerwy czaszkowe i ich gałęzie mogą być również uszkodzone przez infekcję grzybiczą i mogą być zauważalne endoskopowe objawy hemiplegii krtaniowej i dysfagii. W niektórych przypadkach krwotok będzie łagodny i ustąpi samoistnie przed badaniem, a jeśli skrzepy krwi zostaną usunięte, na ścianie worka jelitowego może być widoczna kremowo-żółta, nieregularna masa o zmiennej wielkości. Kiedy krwawienie jest aktywne, brak możliwości wizualizacji jest głównym problemem, a kiedy koń jest niestabilny i niespokojny z powodu wstrząsu krwotocznego, badanie endoskopowe może być bardzo kłopotliwe. Dostanie się do worków jelitowych, których wejścia są zatkane skrzepami krwi, jest w najlepszym wypadku trudne, a jeśli oba worki są wypełnione skrzepami krwi, określenie, po której stronie może znajdować się choroba podstawowa, może być niemożliwe bez angiografii. Ponieważ endoskop może usunąć skrzepy krwi i ponownie aktywować krwawienie, zaleca się, aby przed wykonaniem endoskopii worka jelitowego być przygotowanym do operacji w trybie nagłym. Główną endoskopową przyczyną różnicującą krwawienie z worka jelitowego jest zerwanie mięśnia prostego głowy i długiego głowy (omówione później). Leczenie GPM ma na celu zatrzymanie i zapobieganie dalszemu krwotokowi z uszkodzonych tętnic oraz zapewnienie resuscytacji koni we wstrząsie krwotocznym. Istnieją różne techniki chirurgiczne mające na celu zatrzymanie krwawienia (podwiązanie tętnic, cewniki do trombektomii z końcówką balonową, embolizacja przeztętnicza cewką lub zatyczką), a gdy zostaną pomyślnie wykonane, choroba grzybicza niezmiennie ustępuje w ciągu kilku miesięcy, z rzadką potrzebą uzupełniającej terapii przeciwgrzybiczej. Ostateczne rokowanie po leczeniu GPM jest zależne od stopnia dysfunkcji nerwów czaszkowych.

Inne zakażenia grzybicze górnych dróg oddechowych

Zakażenia grzybicze górnych dróg oddechowych mogą rozwijać się w jamie nosowej lub nosogardzieli. Konie przebywające w wilgotnym środowisku są bardziej narażone na te infekcje. Istotne organizmy obejmują Rhinosporidium seeberi, Conidiobolus coronatus, Cryptococcus neoformans i Coccidioides immitis. Generalnie stwierdza się przewlekły, nieprzyjemny zapach z nosa, jednostronny lub obustronny wyciek z nosa o charakterze krwisto-mętnym. Częstymi objawami mogą być: potrząsanie głową, przyspieszony oddech, kichanie, epistaksja i zaburzenia połykania. Często obecne jest powiększenie węzłów chłonnych podżuchwowych. Choroba może być obecna w otworach nosowych. Badanie endoskopowe ujawnia owrzodzone, czerwone, nieregularne płytki lub ziarniniaki z miejscowym zniszczeniem tkanek. Szypułkowate lub bezsekundowe zmiany guzkowe są cechą charakterystyczną rhinosporydozy. Rozpoznanie zależy od cytologii, histopatologii i hodowli organizmów. Interpretacja patogenności organizmu musi być dokonywana ze świadomością, że zarodniki i strzępki grzybów są powszechnie znajdowane w drogach oddechowych zdrowych koni. Leczenie obejmuje chirurgiczne usunięcie lub wycięcie dostępnych zmian oraz miejscowe i układowe środki przeciwgrzybicze.

Nowotwory górnych dróg oddechowych

Rak kolczystokomórkowy jest najczęstszym nowotworem górnych dróg oddechowych, następnie gruczolakorak i raki niezróżnicowane. Ostateczne rozpoznanie wymaga biopsji masy, badania cytologicznego i histopatologicznego. Objawy kliniczne obejmują powolny, podstępny rozwój śluzowo-mocznicowej, krwistej lub surowiczo-krwistej wydzieliny z nosa, jednostronnej lub obustronnej w zależności od lokalizacji guza. Frank krew może być zauważony w niektórych przypadkach, że jest zazwyczaj niewielka objętość i zmniejsza się do surowiczo-krwistej absolutorium w ciągu dnia lub dwóch. Hemangiosarcoma zatok przynosowych powoduje uporczywą ciemno-krwistą wydzielinę. Inne objawy kliniczne to pogarszający się zduszony oddech, zmniejszony lub nieobecny przepływ powietrza z dotkniętego chorobą przewodu nosowego, cuchnący oddech, deformacja twarzy, powiększone podżuchwowe węzły chłonne i łzawienie. Konie w podeszłym wieku są bardziej narażone na guzy górnych dróg oddechowych. Często, w momencie postawienia diagnozy, choroba jest już zaawansowana, a możliwości leczenia są ograniczone, co pociąga za sobą złe rokowania. Radykalne wycięcie chirurgiczne jest zazwyczaj niewykonalne w jamie nosowej lub zatokach przynosowych. Radioterapia okazała się przydatna w pojedynczych przypadkach.

Złamania kości czaszki, urazy mięśni Rectus Capitis/Longus Capitis

Urazowe złamania petrous temporal bone, które sięgają do płytki sitowej mogą powodować epistaksję nosową. U tych koni prawdopodobnie wystąpi również krwawienie z dróg oddechowych. Towarzysząca dysfunkcja neurologiczna jest często natychmiast widoczna, włączając w to chorobę przedsionkową, porażenie nerwu twarzowego, reumatyzm i śpiączkę. Uraz mięśnia prostego głowy i długiego głowy zazwyczaj występuje, kiedy koń przewraca się do tyłu i uderza siodłem o podłoże. Nagłe wyciągnięcie głowy, które następuje w momencie uderzenia pyska o podłoże, powoduje awulsję przyczepów mięśni capitis i towarzyszące temu złamanie kości potylicznej i/lub podstawy czaszki. Rozdarte mięśnie mogą obficie krwawić do worków przełykowych, a krwawienie z nosa może być dramatyczne w przypadku tego urazu. Objawy wstrząśnienia mózgu oraz uszkodzenia nerwu przedsionkowego i twarzowego mogą być ewidentne. Wyniki badań endoskopowych woreczka przełykowego i klasyczny wywiad dotyczący upadku do tyłu pomagają w ustaleniu rozpoznania urazu mięśnia czepca. Leczenie polega na wspomagającej opiece medycznej. Złamania kości twarzoczaszki nad zatokami przynosowymi i jamą nosową zwykle powodują pewnego stopnia krwawienie z nosa.

Ciało obce

Nierzadko ciała obce (małe gałązki, jarzębiny, drzazgi z linii ogrodzenia) mogą zostać uwięzione w górnych lub dolnych drogach oddechowych, a uraz tkanek doznany podczas ich zalegania powoduje krwawienie z nosa. Następnie, jeżeli ciało obce nie zostanie wydalone przez kaszel lub kichanie, dochodzi do miejscowej martwicy tkanek i stanu zapalnego, co skutkuje dalszą surowiczo-śluzowo-mocznicową wydzieliną i ewentualnie śladami świeżej krwi. Inne objawy kliniczne obejmują przewlekły kaszel lub kichanie, potrząsanie głową, nieprzyjemny zapach oddechu i nietypowy szum oddechowy. Diagnozę stawia się na podstawie badania endoskopowego, a leczenie polega na usunięciu ciała obcego. Niektóre ciała obce mogą migrować do oskrzeli i konieczne jest dokładne badanie za pomocą 3-metrowego endoskopu, najlepiej o średnicy mniejszej niż 10 mm, w celu ustalenia miejsca wyrzutu. W celu bezpiecznego uchwycenia i wydobycia ciał obcych z dolnych dróg oddechowych może być konieczne wykonanie tymczasowej tracheotomii, aby przyrządy mogły znaleźć się bliżej miejsca, w którym się znajdują.

Uszkodzenia tchawicy

Tchawica jest bardzo rzadką lokalizacją pierwotnego pochodzenia epistaksji. Uraz zewnętrzny powodujący uszkodzenie tchawicy może być przyczyną przemijającego krwawienia z nosa. Choroby nowotworowe występują rzadko, ale inwazja tkanek i podrażnienie spowodowane przewlekłym kaszlem mogą powodować krwistą, śluzowo-mocznicową wydzielinę. Ciało obce utkwione w tchawicy może również powodować objawy krwawienia.

Pochodzenie z dolnych dróg oddechowych

Wywołany wysiłkiem krwotok płucny (EIPH)

W przypadku większości ras koni stwierdzono obecność krwi w dolnych drogach oddechowych po intensywnym wysiłku. Powszechnym źródłem krwotoku są ogoniaste pola płucne. Mniej niż 10% wykazuje szczerą krew w nozdrzach. Jeśli wykluczono inne przyczyny krwawienia z nosa, a krwawienie występuje po wysiłku, EIPH powinno znaleźć się wysoko na liście rozpoznań różnicowych, nawet jeśli krwawienie nie jest stałe po wysiłku lub endoskopia nie wykazuje widocznej krwi w tchawicy. Diagnostyka pomocnicza obejmująca radiogramy, płukanie przeztchawicze i płukanie oskrzelowo-pęcherzykowe może być konieczna w celu potwierdzenia rozpoznania.

Pneumonia, Pulmonary Abscess Or Neoplasia

Bakteryjne zapalenie płuc następuje po infekcjach wirusowych i stresujących wydarzeniach (konkurencyjne pokazy i wyścigi, długie przejażdżki przyczepą z fizycznym zapobieganiem opuszczania głowy, znieczulenie ogólne, przepełnienie i nieodpowiednie odżywianie oraz stałe narażenie na niesprzyjającą pogodę). Aspiracyjne zapalenie płuc może wystąpić wtórnie do operacji krtani (laryngoplastyka lub arytenoidektomia) i niedrożności przełyku (zadławienie). Wczesne objawy kliniczne obejmują nasilone szmery w drogach oddechowych, gorączkę i depresję. Następnie pojawiają się zaburzenia oddychania, tachypnea, wydzielina z nosa, kaszel, brak apetytu, utrata masy ciała i nietolerancja wysiłku fizycznego. Wydzielina z nosa jest zwykle śluzowo-moczysta, ale w niektórych przypadkach może być krwista lub z domieszką krwi, szczególnie po epizodzie kaszlu. Endoskopia pomoże w potwierdzeniu, że źródłem wydzieliny i krwi są dolne drogi oddechowe. Ropnie płucne mogą rozwijać się wtórnie do ogniskowego zapalenia płuc lub jako część zespołu pleuropneumonii. Krew, która gromadzi się w drogach oddechowych i pęcherzykach płucnych w następstwie EIPH, stanowi korzystne środowisko dla namnażania się bakterii i rozwoju ropni. W miarę rozwoju i powiększania się ropni, erozja naczyń krwionośnych może prowadzić do epistaksji. Pierwotne guzy płuc są rzadkie u koni i krwawienie jest bardziej prawdopodobne wtórnie do choroby przerzutowej (gruczolakorak, mięsak naczynioruchowy i chłoniak) erodującej poprzez naczynia płucne. Objawy kliniczne są podobne do tych występujących w zapaleniu płuc, a rokowanie po rozpoznaniu nowotworu płuc jest złe.

Hardy J, Leveille R. Disease of the guttural pouches. Vet Clin North Am: Equine Pract, 2003;19:123-158.

Freeman DE. Sinus disease. Vet Clin North Am: Equine Pract, 2003;19:209-243.

Saulez MN. Exercise-induced pulmonary hemorrhage. In, Current Therapy in Equine Medicine, 6th Edition, Robinson NE, Sprayberry KA, editors, Saunders Elsevier, St Louis, Missouri, 2009, pp 320-323.