Articles /

Jaki jest optymalny przepływ dializatu w hemodiafiltracji post-dilution online? | Nefrología (English Edition)

Post-dilucyjna hemodiafiltracja online (OL-HDF) jest techniką terapii zastępczej o pewnych zaletach w porównaniu z hemodializą (HD), w tym: poprawę stabilności hemodynamicznej, lepszą odpowiedź na czynniki stymulujące erytropoezę i na hormon wzrostu u dzieci, wyższy klirens fosforanów i β2-mikroglobuliny, zmniejszenie częstości występowania amyloidozy związanej z dializą i zmniejszenie markerów/mediatorów przewlekłego zapalenia, poprawę stanu odżywienia i lepsze zachowanie resztkowej funkcji nerek (RRF), poprawę odpowiedzi na encefalopatię wątrobową oraz wyższy wskaźnik przeżycia, jak wykazano w ostatnich badaniach.1 Technika ta wykorzystuje płyn dializacyjny (ultraczysty) do repozycji i chociaż może być efektywna kosztowo,2 jej zastosowanie jest ograniczone przez potrzebę dużej objętości dializatu.

Kt/V lub Kt są stosowane w HD do kontroli dawki dializy w oparciu o minimalne poziomy, poniżej których zwiększa się śmiertelność. Wytyczne kliniczne zalecają minimalną wartość Kt/V równą 1,2 lub współczynnik redukcji mocznika równy 65%, ale różne monitory HD mają nieinwazyjne wbudowane biosensory do pomiaru efektywnej dializacyjności jonowej, która jest równoważna klirensowi mocznika (K). Czujniki te obliczają dawkę dializy bez dodatkowych oznaczeń analitycznych lub dodatkowych kosztów; pozwala to również uniknąć błędu systematycznego związanego z uwzględnieniem V (objętości dystrybucji mocznika) i zapewnia rzeczywisty pomiar dawki dializy w każdej sesji dializacyjnej. W 1999 roku Lowrie i wsp. zasugerowali, że Kt jest markerem dawki dializy i śmiertelności oraz zalecili, aby minimalne Kt wynosiło 40-45L dla kobiet i 45-50 dla mężczyzn.3 W badaniu obejmującym 3009 pacjentów wysokie Kt wiązało się ze zwiększoną przeżywalnością; zalecono dostosowanie Kt do powierzchni ciała (BSA), co jest wymagającą strategią.4 Nie jest jasne, czy dawka dializy jest taka sama w OL-HDF, jak w innych terapiach zastępczych. Jednak docelowe dawki dializy powinny być takie same dla pacjentów poddawanych OL-HDF i HD, chyba że dostępne będą inne dowody. Ponadto, w kilku badaniach wykazano, że ilość objętości konwekcyjnej wydaje się być krytyczna dla poprawy przeżycia. Objętości konwekcyjne wynosiły: 15L/sekcję w badaniu European Dialysis Outcomes and Practice Pattern Study (DOPPS),5 17,4L/sekcję w badaniu tureckim,6 21,9L w badaniu Convective Transport Study (CONTRAST),7 i 23,1L w badaniu Online Haemodiafiltration Survival Study (ESHOL).8 W badaniach tych udokumentowano konieczność uzyskania dużych objętości konwekcyjnych w celu zmniejszenia śmiertelności. Dlatego ustaliliśmy docelową objętość powyżej 24L, aby zachować zgodność z najwyższym standardem jakości.

Dawka dializacyjna (lub Kt) zależy od dializatora KoA, warunków przepływu (krwi, płynu dializacyjnego i ultrafiltracji) oraz czasu dializy. Badania przeprowadzone w latach 90. wykazały, że KoA i klirens mogą być zwiększone przez zwiększenie Qd.9,10 Wyniki tych badań doprowadziły do zwiększenia Qd do 700-800 ml/min w celu poprawy klirensu. Jednak w ciągu ostatnich lat wydajność dializatorów została poprawiona po zastosowaniu zmian w ich konstrukcji (włókna krzyżujące się pod pewnym kątem, pofałdowania włókien, zmiany gęstości upakowania włókien i różne rozkłady przepływu na wejściu i wyjściu z przedziałów dializatu).11-13 Dlatego w ostatnich pracach wykazano, że przy zastosowaniu tych nowych dializatorów zwiększenie Qd praktycznie nie ma wpływu na skuteczność HD.14-18 Nie wiadomo jednak, czy te obserwacje można ekstrapolować na OL-HDF. Nie znaleźliśmy badań poświęconych ocenie wpływu różnych Qd na OL-HDF, dlatego nie wiadomo, jaka Qd jest optymalna w OL-HDF, oceniana na podstawie wpływu na Kt lub VI. Podwyższona Qd powoduje duże zużycie wody i koncentratów dializatu. Wysokie Qd powinno być stosowane tylko wtedy, gdy Kt lub VI ulegają poprawie. Oszczędzanie wody jest częścią ogólnego planu ochrony zasobów naturalnych, problemu, który nie może być ignorowany przez nasze społeczeństwo. Woda jest towarem kurczącym się w wielu miejscach na świecie i mimo że zakłady HD powinny uważać na jej zużycie, duże ilości wody są często marnowane.19 Zaproponowano kilka alternatywnych sposobów poprawy sytuacji, w tym recykling odrzucanej wody, ale zapobieganie niewłaściwemu użyciu wody jest z pewnością pierwszym i podstawowym krokiem. Określenie optymalnego Qd w OL-HDF staje się elementarnym celem dla bardziej racjonalnego zużycia wody. W niniejszej pracy naszym celem jest zbadanie wpływu Qd na Kt i VI w OL-HDF.

Cele

  • Ocena wpływu Qd (500, 600, i 700mL/min) na Kt i VI w OL-HDF.

  • Ocena ilości wody, którą można zaoszczędzić.

Materiał i metody

Jest to prospektywne badanie typu cross-over przeprowadzone w jednym ośrodku dializacyjnym. Uczestnicy badania musieli być starsi niż 18 lat i otrzymywać OL-HDF przez ponad 3 miesiące.

Dane demograficzne obejmowały: płeć, wiek, czas w HD i etiologię choroby nerek. Cel Kt (Ktobj) został indywidualnie dostosowany do BSA.

Trzydziestu siedmiu pacjentów zostało zapisanych (16 kobiet i 21 mężczyzn). Monitory i dializatory były takie same podczas całego badania. W sumie 16 pacjentów dializowano za pomocą AK 200®, a 21 za pomocą Fresenius 5008®. Rozkład stosowanych membran był następujący: 20 FX800® i 17 Polyflux 210H®. Wszyscy pacjenci zostali poddani OL-HDF, jak pokazano poniżej:

  • –

    6 sesji przy Qd 500mL/min.

  • –

    6 sesji przy Qd 600mL/min.

  • –

    6 sesji przy Qd równym 700 ml/min.

Czas dializy, antykoagulacja i szybkość przepływu krwi były niezmienne przez cały okres badania. Objętości ultrafiltracji dostosowywano do indywidualnych wymagań klinicznych. Kiedy recyrkulacja jest mierzona przez 5008®, następuje czasowe zwiększenie Qd do 800 ml/min; recyrkulacja była rutynowo mierzona raz w sesji.

Następujące parametry były rejestrowane bezpośrednio z wyświetlacza monitora: efektywne tempo przepływu krwi (Qbe), Qd, efektywny czas dializy, końcowe Kt (Ktf) i końcowe VI.

Na podstawie zebranych danych obliczono następujące parametry:

Statystyki

Zmienne ilościowe wyrażono jako procenty, a zmienne ilościowe jako średnie (odchylenie standardowe) lub mediany (minimum-maksimum). Zmienne ilościowe porównywano za pomocą testów t parami i ANOVA. Do porównania zmiennych jakościowych zastosowano testy Chi-kwadrat. Wartość p poniżej 0,05 uznawano za istotną statystycznie.

Analizy przeprowadzono przy użyciu programu SPSS wersja 15.0.

Wyniki

Mediana wieku 37 pacjentów objętych badaniem wynosiła 67,4 lat (36-92). Etiologia CKD była następująca: cukrzyca u 13, choroba kłębuszków nerkowych u 7, nieznana u 6, pochodzenia naczyniowego u 5, śródmiąższowego u 4 i wielotorbielowatość nerek u 2. U 36 pacjentów dializowano 3 razy w tygodniu, a u jednego pacjenta 2 razy w tygodniu, ponieważ miał on dobrą resztkową funkcję nerek: średni 24-godzinny klirens mocznika i kreatyniny większy niż 5 ml/min. Czas trwania dializy zaprogramowano na 240min u 7 chorych, 255min u 25 chorych, 270min u 4 chorych i 300min u jednego chorego. Przetokę do dializy zastosowano u 30 chorych, a u pozostałych chorych użyto cewnika tunelizowanego.

Zebrano dane z 565 sesji: 192 przy 500mL/min, 194 przy 600mL/min i 179 przy 700mL/min. Wykluczono sesje z odchyleniami w zalecanym czasie leczenia, Qb lub sesje, w których nie było dostępnych pomiarów K z powodu problemów technicznych. Wszyscy pacjenci przeszli co najmniej 3 sesje z każdym Qd.

Skuteczność dializy

Wyniki Kt vs. VI podsumowano w Tabeli 1. Kt było nieznacznie wyższe, jeśli Qd było bardziej podwyższone. Odwrotną sytuację obserwowano w przypadku VI. Kt wzrastało o 1,7% od Qd 500 vs. 600 lub 700 ml/min). Nie obserwowano różnic w Qbe pomiędzy różnymi stosowanymi Qds, chociaż efektywny czas był o minutę krótszy przy Qd 700mL/min.

Medan Ktobj wynosił 49 (4,2)L (36-56,7L). Porównanie uzyskanego Kt z docelowym Kt podsumowano w tabeli 1. Kt było znacznie wyższe niż Ktobj skorygowane o BSA dla wszystkich Qd. Tylko jeden pacjent nie osiągnął Ktobj przy żadnym z Qd z powodu problemów z dostępem naczyniowym.

Kąt 24L nie został osiągnięty u: 2 pacjentów przy 500mL/min (średnia VI: 23,7L), 2 pacjentów przy 600mL/min (średnia VI: 23,8L) oraz u 5 pacjentów przy 700mL/min (VI 23,2L). Tylko jeden pacjent miał „niską” średnią VI (20L). Był to pacjent z obustronną amputacją nadkłykciową i tunelizowanym centralnym cewnikiem żylnym, który miał problemy z uzyskaniem Qb powyżej 350 ml/min. Nie stwierdzono istotnych statystycznie różnic między pacjentami, u których uzyskano i nie uzyskano VI przy Qd=700 mL/min (największa grupa), ani Kt czy czasu efektywnego, chociaż Qbe był niższy i wynosił 376,5 (39,3) vs. 393 (35,2) mL/min. Wszyscy pacjenci byli poddawani dializie przy użyciu monitora 5008®.

Różnice między monitorami

Wyniki stratyfikowano według monitora w oparciu o różne metody stosowane do kontroli objętości konwekcyjnej, jak wymieniono w Tabeli 2. Tendencja w kierunku wyższego Kt przy podwyższonym Qd była widoczna w przypadku obu monitorów. Jednak w przypadku VI, podczas gdy VI są podobne przy każdym Qd w przypadku Fresenius®, były one nieco niższe w przypadku Gambro®, jeśli stosowano wyższe Qd.

Zużycie dializatu

Obliczone zużycie kwasu i dializatu w sesji trwającej 255min przedstawiono w Tabeli 3. Jak widać, 20% i 40% więcej dializatu jest wymagane odpowiednio dla 600 ml/min i 700 ml/min w porównaniu z 500 ml/min.

Tabela 3.

Płyn dializacyjny stosowany przy różnych przepływach dializatu.

Qd Zużyty dializat (l) sesja Zużyty kwas (l)/sesja Roczny nadmiar dializatu/pacjent (L) Roczny nadmiar dializatu/pacjent (L) Roczny nadmiar u 75 pacjentów (L) Oszczędność euro z Gambro 75 pacjentów/rok Oszczędność euro z Fresenius 75 pacjentów/rok
500mL/min 127.5 2.8 –
600mL/min 153 3,4 4.056 304,200 9126 6084
700mL/min 178,5 3.9 7956 596,700 17,901 11,934

Roczny nadmiar/pacjent: teoretyczne zużycie wody przy zastosowaniu 600 lub 700 vs 500mL/min w litrach.

Zużycie nadmierne wynikające z zastosowania 600 lub 700 vs. 500 ml/min przedstawiono w tabeli 3, nie tylko w podziale na pacjentów, ale również biorąc pod uwagę całą placówkę, taką jak nasza, liczącą 75 pacjentów. Należy zauważyć, że to zużycie odnosi się do dializatu, a nie do globalnego zużycia wody, które prawie by się podwoiło, ponieważ aby osiągnąć litr ultraczystego dializatu, od 0,5 do 1 litra wody jest wyrzucane podczas obróbki wstępnej.

Częściowo obliczyliśmy koszt litra dializatu (woda+kwas), aby oszacować potencjał oszczędności kosztów. W rezultacie, lokalny koszt litra dializatu wynosi 0,03 euro w przypadku firmy Fresenius i 0,02 euro w przypadku firmy Gambro. Potencjalne oszczędności kosztów wynikające z obniżenia Qd na pacjenta/rok przedstawiono w tabeli 3.

Dyskusja

Głównym wnioskiem z naszego badania jest niewielka poprawa Kt przy zwiększeniu Qd w OL-HDF, przy praktycznie zerowym efekcie w VI. Nawet jeśli ta różnica jest statystycznie istotna, kliniczne znaczenie tych różnic jest wątpliwe, tym bardziej jeśli weźmie się pod uwagę ilość zużywanej wody, która jest konieczna do osiągnięcia tego skromnego wyniku.

Nie ma prawie żadnych dostępnych informacji na temat stosowania określonej Qd w OL-HDF. Qd równe 700 ml/min jest stosowane w większości ośrodków w celu zwiększenia skuteczności transportu dyfuzyjnego, ale nie ma uzasadnienia dla jego stosowania. W rzeczywistości tylko jedna publikacja dotyczyła wpływu Qd w OL-HDF, porównując HD z OL-HDF przy użyciu AutoFlow (AF), systemu wbudowanego w monitory 5008® , w którym Qd jest dostosowywane do Qb. Autorzy doszli do wniosku, że OL-HDF może uzyskać wyższy Kt/V przy użyciu mniejszej ilości dializatu niż w HD.20 Nie znaleźliśmy jednak doniesień porównujących wpływ różnych Qd na skuteczność lub VI w OL-HDF, co czyni nasze badanie oryginalnym i praktycznym. Podobnie jak w HD, nasze wyniki dowodzą, że zwiększanie Qd ma minimalny wpływ na skuteczność HD, co jest tym bardziej istotne, że nie opiera się na Kt/V obliczanym na podstawie przed- i po-dializacyjnego stężenia mocznika lub V podawanego do monitora. Naszą miarą adekwatności dializy jest Kt skorygowane o BSA, co jest rygorystyczną oceną.21 Cel został osiągnięty u wszystkich z wyjątkiem jednego pacjenta. U tego pacjenta, który miał problem z dostępem naczyniowym, zwiększenie Qd może nie wydawać się użyteczną strategią poprawy adecuacyi dializacyjnej. Wynik ten wskazuje, że klasyczne wskazania do zwiększania Qd w OL-HDF w celu zwiększenia skuteczności powinny być lekceważone, tym bardziej, że zmniejszenie śmiertelności wynikające z tej techniki jest związane z ilością podawanej objętości konwekcyjnej. Można by argumentować, że czas efektywny był krótszy przy Qb=700mL/min, a osiągnięte Kt byłoby większe. Ponieważ wiadomo, że wydłużenie czasu wiąże się z poprawą przeżycia niezależnie od dawki dializy,22 efekt utraty czasu potencjalnie spowodowany wewnętrzną kontrolą maszyny vs. poprawą Kt powinien być zrównoważony, ponieważ obie różnice nie są znaczące i być może nieistotne, i dlatego uważamy, że stosowanie Qd powyżej 500 ml/min nie jest skuteczną strategią.

Jeśli chodzi o VI, Qd nie ma prawie żadnego wpływu, jak można było się spodziewać. Zautomatyzowane techniki OL-HDF obecnie szukają wysokowydajnego transportu konwekcyjnego, ale każdy monitor ma różne systemy kontroli i niepodobne wyniki. W rzeczywistości VI jest „regulowany” w oparciu o metody, o których nefrolodzy mogą być często nieświadomi. W każdym razie, podwyższone Qd nie ma wyraźnego wpływu na zmianę VI w OL-HDF. Po ocenie założonych celów zaobserwowano, że tylko jeden pacjent był daleki od osiągnięcia docelowych 24L (osiągnął 20L) z powodu problemów ze słabym Qb podczas dializoterapii z użyciem cewnika tunelizowanego. Co ciekawe, chory ten miał obustronną amputację nadkłykciową. Obecnie nie można przepisać VI skorygowanego o BSA, tak jak w przypadku Kt. Istnieje potrzeba ustalenia, jakie jest docelowe VI dla każdego pacjenta i opracowania w pełni zindywidualizowanego OL-HDF. W przypadku pacjentów, którzy byli blisko celu, ale go nie osiągnęli, nie było to zależne od stosowanego Qd. Byli to pacjenci, u których VI było bardzo zbliżone do 24L, a więc cel można było osiągnąć niezależnie od Qd przez zwiększenie Qb lub czasu, lub jeśli zastosowano inne metody zwiększające wydajność. Wreszcie, wiele prac uwzględnia VI i objętość ultrafiltracji w objętości konwekcyjnej. Nie użyliśmy objętości ultrafiltracji, co pomogłoby osiągnąć cel 24L.

Nie porównywaliśmy Kt lub VI wynikających z użycia różnych monitorów, ponieważ nie było to celem naszego badania i nie zostało ono zaprojektowane do tego. Uważamy, że różnice wymienione w Tabeli 2 w zakresie Kt są zgodne z wynikami podanymi przez Maduell i wsp., którzy wykazali, że dyalisancja jonowa obliczana przez monitory Fresenius była wyższa w porównaniu z monitorem AK200®.23 Jednak wyższe VI uzyskane metodą Ultracontrol® jest zgodne z naszymi wcześniej opublikowanymi wynikami.24

Woda pitna przeznaczona do użytku przez ludzi nie nadaje się do produkcji dializatu, który musi być oczyszczony. W przypadku OL-HDF, woda i dializat muszą być ultraczyste, niezależnie od wymaganej ilości. Leczenie pacjenta przez kilka godzin 3 razy w tygodniu wymaga dużych ilości wody, zużycia energii i generowania niepożądanych produktów medycznych. Średni bilans środowiskowy na sesję HD szacuje się na 400-500L wody, 10kW/h energii elektrycznej i do 3kg klinicznych materiałów jednorazowego użytku.25 W związku z tym produkcja ultraczystego dializatu stwarza problemy ekonomiczne i ekologiczne. Odnieśliśmy się do wpływu dużych ilości dializatu, ale szczególną uwagę należy zwrócić na fakt, że w celu wyprodukowania 1L dializatu kolejny litr został utracony w procesie oczyszczania; tzn. do wytworzenia 1L DF metodą odwróconej osmozy potrzebne są 2L wody, a więc zużycie jest podwójne. Woda jest niezbędna do życia i zarządzanie nią jest całkowicie konieczne jako część dobrego wykorzystania zasobów naturalnych; świadomość zagadnień środowiskowych powinna być podnoszona wśród personelu ośrodków dializacyjnych. W trakcie 255-minutowej sesji zmniejszenie Qd z 700 do 500 ml/min i zaoszczędzenie 51 l dializatu u każdego pacjenta może wydawać się nieistotne, jednak w ciągu roku w ośrodku dializ liczącym 75 pacjentów potrzeba ponad 500 000 l dializatu lub, jak wyjaśniono wcześniej, jest to równe 1 000 000 l wody pitnej. Ponadto, dzięki utrzymaniu Qd oszczędza się znaczną ilość kwasu, co daje korzyści finansowe i ekologiczne. W obecnej pracy przeanalizowaliśmy koszt 1L dializatu, w tym wody i kwasu, ignorując wodorowęglan i zakładając, że jeden wkład jest używany na sesję, niezależnie od używanego Qd. Chociaż koszt jednego litra wydaje się nieistotny na pierwszy rzut oka, podkreślamy znaczenie n: rocznego zużycia. W naszych obliczeniach nie uwzględniliśmy również wody używanej do przygotowania lub dezynfekcji (dlatego oszczędności mogłyby być większe przy optymalnym wykorzystaniu), ani innych wydatków na utrzymanie stacji uzdatniania wody, na które częściowo może wpływać zwiększone zużycie wody.

Głównym ograniczeniem naszego badania jest mała liczebność próby, ale liczba sesji dializacyjnych jest wystarczająca, a konstrukcja typu cross-over pozwala na porównanie każdego pacjenta z samym sobą, co zwiększa moc wyników. Nasze badanie zostało przeprowadzone w jednym ośrodku dializacyjnym, ale nasze wyniki można ekstrapolować na wszystkie ośrodki pracujące w podobnych warunkach.

Wnioski

Nasze dane wskazują, że zwiększenie Qd powyżej 500 mL/min w OL-HDF daje ograniczoną korzyść. Poprawa skuteczności dializy poprzez oszczędzanie wody jest konieczna dla naszego środowiska i zaspokojenia obecnego i przyszłego zapotrzebowania człowieka na wodę, a tym samym uzyskania znacznie skuteczniejszej dializy. Należy przeprowadzić dalsze badania w celu ustalenia, czy stosowanie niższych Qds jest wykonalne.

Konflikt interesów

Dr Pérez García, dr de Sequera i dr M. Albalate brali udział w spotkaniach z firmami Fresenius i Gambro.

.

Leave a Reply