Hepatofugal Portal Venous Flow: From Normal to Pathological | Radiology and Medical Diagnostic Imaging | Science Repository | Open Access

Hepatofugal Portal Venous Flow: From Normal to Pathological

A B S T R A C T

Czy to odcinkowy, czy rozproszony, przepływ krwi w wątrobie wrotnej jest prawie zawsze patologiczny. Przez lata ultrasonografia dopplerowska zachowała swoją pozycję jako jedna z najbardziej dostępnych i fizjologicznych technik obrazowania służących do oceny kierunku przepływu krwi wrotnej. Wykrycie wstecznego przepływu jest ważne, ponieważ może zmienić opiekę nad pacjentem i wynik leczenia.

Słowa kluczowe

Wątroba, hepatofugalna, hepatopetalna, główna żyła wrotna

Wprowadzenie

Wątroba jest jednym z najbardziej unaczynionych narządów ludzkiego ciała. Szacuje się, że w wątrobie znajduje się 10-15% całkowitej objętości krwi organizmu. Jej zaopatrzenie naczyniowe jest podwójne, z czego około 30% stanowi krew tętnicza, a 70% krew żylna. Chociaż istnieje wiele wariantów, dopływ tętniczy (tętnica wątrobowa) powstaje zwykle z pnia celiakii i dostarcza krew natlenowaną. Dopływ żylny (żyła wrotna) zaopatruje wątrobę w odtlenowaną krew odprowadzaną z żyły krezkowej górnej i dolnej, żyły śledzionowej, lewej żyły żołądkowej i żyły pęcherzykowej (ryc. 1a). Utlenowana i odtlenowana krew miesza się w zatokach wątrobowych, a następnie jest odprowadzana do żył wątrobowych i żyły głównej dolnej w kierunku krążenia systemowego z odpływem.

Termin „wątrobowy” jest używany do opisania przepływu krwi, który jest skierowany w kierunku wątroby, podczas gdy termin „wątrobowy” oznacza, że przepływ krwi jest skierowany z dala od wątroby. W prawidłowym wrotnym krążeniu żylnym przepływ krwi jest hepatopetalny i kieruje się z przewodu pokarmowego, śledziony i trzustki w kierunku wątroby (ryc. 1b). Poza nielicznymi wyjątkami, przepływ wątrobowo-płucny w układzie żyły wrotnej jest zawsze patologiczny. Kierunek przepływu krwi najlepiej uwidacznia się za pomocą ultrasonografii dopplerowskiej, która jest szybką, nieinwazyjną i fizjologiczną oceną. Można go jednak ocenić również za pomocą bardziej inwazyjnych technik, takich jak angiografia. Prawidłowy wrotny przepływ krwi w ultrasonografii dopplerowskiej jest laminarny (ryc. 1c). Lekkie pofałdowania związane z ruchami oddechowymi i uderzeniami serca są normalne i często obserwowane u młodszych pacjentów (Rycina 1d). Średnia czasowa średnia prędkość waha się między 20 cm/s a 40 cm/s w głównej żyle wrotnej (MPV). Wykrycie wątrobowopochodnego przepływu wrotnego jest ważne, ponieważ wykazano, że wiąże się on z gorszym wynikiem klinicznym po przeszczepieniu wątroby i ogólnie zmniejszonym wskaźnikiem przeżycia u pacjentów z marskością wątroby.

I Normalny wątrobowopochodny przepływ wrotny

Jest tylko kilka rzadkich sytuacji, w których można zaobserwować segmentalny odwrócony przepływ wrotny i uznać go za normalny. Pierwszą z nich stwierdza się, gdy pacjent po przeszczepieniu wątroby otrzymał duży przeszczep w stosunku do rozmiarów jego ciała. W takiej sytuacji, gdy pacjent znajduje się w pozycji leżącej na odleżynie grzbietowej, w ultrasonografii dopplerowskiej można zaobserwować żyłę wrotną wątrobową lewą. Po obróceniu chorego na lewy bok położenie wątroby przesuwa się ku środkowi i zmienia się hemodynamika. Opór naczyniowy lewej żyły wrotnej spada, a dotychczasowy wątrobowo-wątrobowy przepływ krwi staje się wątrobowo-petalny (ryc. 2).

Drugą sytuacją, w której za normalne uważa się stwierdzenie odcinkowego wątrobowo-wątrobowego przepływu wrotnego, są pacjenci z przezżylnym wewnątrzwątrobowym zespoleniem portosystemowym (transjugular intrahepatic portosystemic shunt, TIPS). Ponadto wykazano, że przepływ wątrobowo-petalny jest wysoce predykcyjny dla dysfunkcji shuntu, zwłaszcza jeśli w poprzedniej ultrasonografii dopplerowskiej stwierdzono przepływ wątrobowo-żołądkowy. Celem TIPS jest uzyskanie dekompresji wrotnej poprzez ominięcie wątroby i jej patologicznego wysokiego oporu naczyniowego. Po utworzeniu alternatywnej drogi odpływu o niskim oporze, wewnątrzwątrobowy przepływ wrotny zostanie przekierowany, nawet jeśli oznacza to odwrócenie, aby znaleźć drogę do żyły wątrobowej i krążenia systemowego. W ultrasonografii dopplerowskiej należy spodziewać się większej prędkości w MPV (> 40 cm/s), szczytowej prędkości skurczowej > 50 cm/s w TIPS i co najmniej jednej głównej żyły wrotnej wątrobowej w zależności od topografii TIPS (ryc. 3).

II Patologiczny przepływ wątrobowo-żylny

Jak wspomniano wcześniej, z nielicznymi wyjątkami, przepływ wsteczny w układzie żyły wrotnej jest zawsze patologiczny. Opiszemy różne przyczyny przepływu wątrobowo-żołądkowego, dzieląc je na dwie grupy. Pierwsza grupa będzie opisywać inwersję ogniskową lub odcinkową, podczas gdy druga grupa będzie omawiać rozproszoną inwersję przepływu wrotnego.

III Segmentalna inwersja wrotna

Wewnątrzwątrobowy hepatofugalny przepływ krwi może być stwierdzony zarówno w prawym, jak i lewym płacie wątroby. Ogniskowa zmiana kierunku przepływu krwi jest wskaźnikiem lokoregionalnego procesu wpływającego na opór naczyniowy wątroby.

IV Przetoka tętniczo-żylna

Przetoki tętniczo-żylne (APS) polegają na nieprawidłowym połączeniu między tętnicą doprowadzającą o wysokim ciśnieniu i żyłą odprowadzającą o niskim ciśnieniu. Te shunty mogą być nowotworowe, na przykład w raku wątroby (rysunek 4a) lub przerzutach do wątroby, gdzie wynikają z inwazji guza lub ucisku guza na żyłę wątrobową, lub nienowotworowe, na przykład po urazie lub biopsji wątroby u pacjenta po przeszczepie.

V Przeszczep wątroby – zakrzepica żył wątrobowych

Zakrzepica żył wątrobowych jest rzadka i stanowi tylko około 5% powikłań naczyniowych u pacjentów po przeszczepie wątroby. Chociaż rzadko, niedrożność żył może pojawić się w okresie pooperacyjnym lub jako opóźnione powikłanie związane z tkanką bliznowatą. Należy pamiętać o tej jednostce podczas wykonywania ultrasonografii dopplerowskiej, ponieważ nieleczona może prowadzić do niewydolności przeszczepu (ryc. 4b).

VI Zespół Budda Chiariego

W zespole Budda Chiariego niedrożność odpływu jest również związana z zakrzepicą żył wątrobowych lub końcowego odcinka żyły głównej dolnej. Te obstrukcje wynikają albo z cruoric skrzepliny albo tumoral wewnątrznaczyniowego rozszerzenia. Wyniki badania ultrasonograficznego zależą od liczby żył objętych chorobą i szybkości jej wystąpienia. Gdy niedrożność występuje w jednym miejscu, ultrasonografia dopplerowska wykazuje odcinkową inwersję żyły wrotnej, natomiast gdy niedrożność jest rozproszona, badanie ultrasonograficzne wykazuje objawy nadciśnienia wrotnego z rozproszoną inwersją przepływu wrotnego (ryc. 4c). Oprócz wątrobowo-wątrobowego przepływu krwi, ultrasonografia dopplerowska może wykazać brak przepływu krwi w żyłach wątrobowych, żylno-żylne połączenia wątrobowe oraz przerost płata ogoniastego i jego żyły odprowadzającej (jedyny segment wątroby odprowadzający krew bezpośrednio do żyły głównej dolnej).

VII Rozlana inwersja przepływu wrotnego

Rozlany wątrobowo-wątrobowy przepływ krwi jest wskaźnikiem nadciśnienia wrotnego. Najczęstszą przyczyną jest marskość wątroby, ale inne czynniki etiologiczne, takie jak zastoinowa niewydolność serca i ostra niewydolność wątroby mogą być odpowiedzialne za takie same wyniki badania ultrasonograficznego.

Ryc. 5: Rozlana inwersja wrotna. a) obraz ultrasonograficzny dopplerowski rozproszonego hepatofugalnego przepływu krwi w schyłkowej marskości wątroby, b) rycina wątroby marskiej, c) obraz ultrasonograficzny dopplerowski łagodnej zastoinowej niewydolności serca i b) obraz ultrasonograficzny dopplerowski schyłkowej zastoinowej niewydolności serca.

VIII Marskość wątroby i nadciśnienie wrotne

Non-forward portal flow in cirrhotic patients is a sign of advanced portal hypertension and advanced liver function impairment . Pacjenci ci mają znacznie niższy wskaźnik przeżycia niż ci z przepływem wrotnym do przodu. Mechanizm ten można wyjaśnić zmianami w miąższu wątroby, rozwojem włóknienia, wzrostem naczyniowego oporu wątrobowego i rozwojem zarówno niedrożności małych żył wątrobowych, jak i rozproszonych przetok tętniczo-żylnych (ryc. 5a, 5b). We wczesnych stadiach marskości wątroby szczytowa prędkość skurczowa spada w MPV poniżej 20 cm/s. Z czasem, w korelacji z progresją choroby i punktacją w skali Child-Plug, prędkość ta spada jeszcze bardziej (

IX Zastoinowa niewydolność serca z niedomykalnością trójdzielną

Mechanizm u pacjentów z niewydolnością serca jest inny. Rzeczywiście, u pacjentów z marskością wątroby wzrost oporu naczyniowego występuje w obrębie wątroby. U pacjentów z zastoinową niewydolnością serca wzrost oporu naczyniowego zlokalizowany jest na drodze odpływu z wątroby: żyłach wątrobowych i żyle głównej dolnej. W ultrasonografii dopplerowskiej przepływ krwi wrotnej wykazuje pofałdowania, które pochodzą od transmisji uderzeń serca (ryc. 5c, 5d).

X Ostra niewydolność wątroby

Pełnoobjawowa niewydolność wątroby charakteryzuje się ostrym uszkodzeniem wątroby przy braku podstawowej przewlekłej choroby wątroby. Istnieje wiele przyczyn, które mogą prowadzić do ostrej niewydolności wątroby, a rozpoznanie nie zawsze jest oczywiste. W ultrasonografii dopplerowskiej w czasie rzeczywistym można stwierdzić hepatofugalne MPV, zmniejszenie echogeniczności wątroby i niejednorodny miąższ.

XI Ostre zapalenie wątroby wywołane lekami

Ostre zapalenie wątroby wywołane lekami jest spowodowane toksyczną ilością pewnego leku, toksyny lub suplementu (witaminy, zioła). Rozpoznanie jest zasadniczo ustalane na podstawie wywiadu klinicznego, historii stosowania leków i badań laboratoryjnych, ale lekarze mogą chcieć wykluczyć niedrożność dróg żółciowych i zalecić wykonanie badania ultrasonograficznego.

XII Przeszczep wątroby – ostre odrzucanie komórkowe

Ostre odrzucanie komórkowe występuje rzadko, ale pozostaje ważną przyczyną zwiększonej śmiertelności u pacjentów po przeszczepie wątroby. Mechanizm jest złożony, z istotnym naciekiem zapalnym wzdłuż drogi wrotnej, jak również zapaleniem dróg żółciowych i śródbłonka (venulitis). Chociaż złotym standardem pozostaje biopsja wątroby, ultrasonografia dopplerowska jest przydatna w diagnostyce różnicowej (powikłania naczyniowe i żółciowe). W przypadku ostrego odrzucania komórkowego, przestrzeń okołoportalna jest hiper echogeniczna z obniżoną prędkością MPV lub hepatofugalną MPV. Można również zauważyć hepatomegalię, zwężenie wewnątrzwątrobowych przewodów żółciowych i zwężenie wewnątrzwątrobowych odgałęzień tętnicy wątrobowej.

XIII Zespół niedrożności zatok wątrobowych

Zespół niedrożności zatok wątrobowych charakteryzuje się niezakrzepowym zamknięciem końcowych żył wątrobowych i zatok wątrobowych. Zwężenie światła, spowodowane uszkodzeniem i obrzękiem komórek śródbłonka, jest odpowiedzialne za wzrost oporu naczyniowego, a tym samym za nadciśnienie wrotne. Wczesnym objawem w ultrasonografii dopplerowskiej jest zmniejszenie prędkości żyły głównej wrotnej, hepatomegalia, pogrubienie ściany pęcherzyka żółciowego, szybki wzrost wielkości śledziony i wodobrzusze. Z czasem, w korelacji z ciężkością choroby, ultrasonografia dopplerowska może wykazać inwersję przepływu wrotnego.

Wniosek

W zgodzie z ostatnimi badaniami i lepszym zrozumieniem złożonego układu naczyniowego wątroby, ultrasonografia dopplerowska pozostaje jedną z najbardziej dostępnych i fizjologicznych technik obrazowania do oceny żylnego układu wrotnego. Z kilkoma wyjątkami, hepatofugalny przepływ krwi, segmentalny lub rozproszony, jest zawsze patologiczny i jego wykrycie jest ważne, ponieważ odgrywa istotną rolę w opiece nad pacjentem i wyniku.

Konflikty interesów

Wszyscy autorzy zgadzają się na publikację i nie zgłaszają żadnego konfliktu interesów.

.