Gospodarka płynami i elektrolitami

Wymagania płynów

Skład ciała noworodka ELBW to 85 do 90% wody, z czego jedna trzecia to woda wewnątrzkomórkowa (ICW), a dwie trzecie to woda zewnątrzkomórkowa (ECW). Zarządzanie płynem w przestrzeni pozakomórkowej staje się ważne zarówno dla natychmiastowego zarządzania stanem objętościowym niemowlęcia, jak i dla wpływu tego zarządzania na początek diurezy poporodowej i potencjalne późniejsze choroby związane z opóźnieniem diurezy. W okresie przejściowym dochodzi do redystrybucji wody ustrojowej z przestrzeni śródmiąższowej do przestrzeni pozakomórkowej, jak również do reabsorbcji płynu płucnego, co skutkuje zwiększeniem objętości wody pozakomórkowej i wzrostem zawartości sodu. Sód w surowicy mierzony w tym czasie przed ustanowieniem diurezy postnatalnej może być niski (130-134 mEq/L), odzwierciedlając zwiększoną objętość płynu zewnątrzkomórkowego (ECF). Dodanie sodu na tym etapie może zapobiec diurezie poporodowej i dalej rozszerzać ECF oraz przyczyniać się do powstawania obrzęków na obwodzie i w płucach. Niemowlęta nie mogą wydalać ładunku sodu tak dobrze jak dorośli, nawet gdy frakcja wydalania sodu (FENa) jest zmaksymalizowana. Fizjologiczna próba zachowania sodu może mieć charakter rozwojowy, ponieważ wcześniak potrzebuje sodu do wzrostu i rozwoju. Adaptacyjna odpowiedź nerek polega na wywołaniu antyinaturtycznej odpowiedzi kanalików nerkowych, co skutkuje próbą zachowania sodu przez nerki. FENa jest wyższa u wcześniaka w porównaniu z noworodkiem urodzonym w terminie i dorosłym (FENa = 1%). Podczas diurezy poporodowej FENa może wynosić nawet 12,4%. Wysokie FENa zaczyna spadać w miarę zmniejszania się diurezy poporodowej, po czym następują tygodnie nerkowej ochrony sodu. Dodatni bilans sodowy jest niezbędny do wzrostu. Egzogenny sód nie powinien być dodawany do płynów dożylnych w pierwszych dniach życia, dopóki nie ustali się diureza poporodowa, co ma miejsce, gdy wydalanie moczu spada, a ciężar właściwy wynosi >1,012.

Sześć randomizowanych, kontrolowanych badań porównuje różne dawki płynów w pierwszych dniach życia i ich wpływ na poporodową utratę masy ciała, częstość występowania PDA, martwiczego zapalenia jelit (NEC), BPD, IVH i zgonu. Cztery z tych badań zostały przejrzane przez Cochrane Library. Trzy z tych badań zostały opublikowane na początku lat 80-tych, a jedno w 1992 roku. Średni wiek ciążowy niemowląt w tych badaniach wynosił 29, 31 i 34 tygodnie. W trzech badaniach przyjmowanie małej ilości płynów wahało się od 50 do 70 mL/kg/d w porównaniu z grupą kontrolną, w której przyjmowano od 80 mL/kg/d (2 badania) do 150 mL/kg/d (1 badanie). We wszystkich trzech próbach stosowano inkubatory z nawilżaniem opisanym jako 50% lub maksymalna wilgotność. Wyniki tych czterech badań łącznie wskazują, że ograniczone przyjmowanie płynów znacząco zwiększa poporodową utratę masy ciała i znacząco zmniejsza ryzyko wystąpienia PDA, NEC i zgonu. Stwierdzono trend w kierunku zwiększonego ryzyka odwodnienia i zmniejszonego ryzyka BPD, jednak trendy te nie były istotne statystycznie. Ostatnio opublikowano dwa badania, w których stosowano jeszcze bardziej restrykcyjne dawki płynów – 40 mL/kg/d (ograniczone) w porównaniu z 60 mL/kg/d (kontrola). W pierwszym badaniu oceniano wpływ różnych dawek płynów na czynność płuc i podatność. Niemowlęta z grupy z ograniczoną ilością płynów miały wyższą średnią zgodność w trzecim dniu życia, ale nie było różnicy do siódmego dnia życia. Stwierdzono jednak ujemną korelację między spożyciem koloidów a podatnością płuc (FRC P = 0,003, podatność P = 0,001). W drugim badaniu zastosowano takie samo spożycie płynów, ale oceniano wpływ tego spożycia na równowagę płynów, elektrolity i metaboliczne działania niepożądane. Nie stwierdzono statystycznych różnic w stężeniu kreatyniny w surowicy i wazopresyny argininowej w pierwszym tygodniu życia, jak również w częstości występowania żółtaczki, hipotensji, hipoglikemii, hipernatremii lub hiponatremii. Niemowlęta w grupie z ograniczeniami miały niższe średnie ilości wydalanego moczu i wyższe średnie osmolalności moczu niż w grupie kontrolnej. Wydaje się, że ograniczone przyjmowanie płynów znacząco zwiększa poporodową utratę masy ciała i znacząco zmniejsza ryzyko PDA i NEC bez zwiększania ryzyka wystąpienia działań niepożądanych związanych z odwodnieniem.

W okresie diurezy zarządzanie niewrażliwą utratą wody może być równie ważne jak zarządzanie zapotrzebowaniem na płyny. Utrata wody z naskórka u niemowląt ELBW może być duża ze względu na duży stosunek powierzchni ciała do masy ciała (do 6 razy większy niż u dorosłych), a zwłaszcza gdy skóra jest galaretowata. Ważne jest, aby zminimalizować przeznaskórkową utratę wody, szczególnie podczas diurezy postnatalnej, aby zapobiec lub zminimalizować występowanie hiperosmolarnej przestrzeni zewnątrzkomórkowej. Wysokie ciśnienie osmotyczne hiperosmolarnej ECF może prowadzić do utraty płynów w przestrzeni wewnątrzkomórkowej i skutkować wyczerpaniem wewnątrznaczyniowym, a następnie hipotensją, hipernatremią i hiperkaliemią.

Dążenia do zminimalizowania przeznaskórkowej utraty wody koncentrują się wokół barier ewaporacyjnych i stosowania wysokiej wilgotności (80 do 100%) w inkubatorze. Stosowanie tych barier najlepiej ograniczyć do pierwszego tygodnia życia. Bariery na bazie petrolatum (emolienty skórne) takie jak Aquaphor® (Beiersdorf, Inc., Wilton, CT) zostały powiązane ze zwiększonym ryzykiem infekcji gronkowcem złocistym, jak również z niepotwierdzonymi obawami o kolonizację grzybiczą. Aby uniknąć skażenia bakteriami przenoszonymi przez wodę, izolaty nawilżane powinny być rutynowo wymieniane lub dokładnie osuszane, a komora wilgotnościowa często czyszczona. Skuteczność tych barier będzie miała bezpośredni wpływ na to, jaka ilość płynów egzogennych będzie wymagana, aby zapobiec odwodnieniu, a jednocześnie zapobiec nadmiernemu odwodnieniu i następowemu obrzękowi obwodowemu i płuc, co może zakłócić powrót do zdrowia po wystąpieniu zespołu niewydolności oddechowej (RDS).

.