Deformity

PREVIOUS INTERTROCHANTERIC OSTEOTOMY

Intertrochanteric femoral osteotomy can cause significant deformity in the metaphyseal area of the femur; it is logical to expect that conversion to hip replacement can be more difficult and, therefore, one should expect more perioperative complications and also an influence on the quality of the long-term results. Rola ubytków w korze spowodowanych usunięciem śruby w powodowaniu obluzowania protezy jest niepewna, ale wydaje się, że w niektórych przypadkach może mieć na to wpływ.21 Obecność otworów w korze może obniżać jakość interdygracji cement-kość, a małe penetracje cementu przez otwory po śrubach mogą działać jako czynniki zwiększające naprężenia w płaszczu i ułatwiać obluzowanie. Również w przypadku implantacji trzpienia bezcementowego obecność otworów na śruby może zwiększać możliwość śródoperacyjnego złamania kości udowej.

Należy ściśle przestrzegać wskazań do osteotomii międzykrętarzowej22 i wykonać zabieg, zwracając uwagę na zachowanie osi mechanicznej kończyny i niezniekształcenie anatomii bliższego końca kości udowej. Rutynowe usuwanie sprzętu po wygojeniu osteotomii jest proste i rozsądne. Gdy konieczna jest konwersja do wymiany stawu biodrowego, właściwe planowanie przedoperacyjne pomoże określić, czy wskazana jest procedura dwuetapowa, czy zmieniona anatomia może być dostosowana przez protezę, czy też konieczne będzie wykonanie osteotomii w celu „cofnięcia” poprzedniej osteotomii. W przypadku wcześniejszej osteotomii varus intertrochanteric, trochanter większy jest często zlokalizowany bezpośrednio nad kanałem udowym i konieczna jest osteotomia trochanteric lub slide w celu uniknięcia uszkodzenia przywodzicieli podczas operacji i przywrócenia mechaniki stawu biodrowego.

Dupont i Charnley23 po raz pierwszy przedstawili dane dotyczące 121 osteotomii bliższego końca kości udowej, które zostały zamienione na całkowitą artroplastykę stawu biodrowego i były obserwowane przez 1 rok. Wyniki tej krótkiej obserwacji były zadowalające, u 87% pacjentów nie występował ból i znacznie poprawił się zakres ruchu. Nie podano danych dotyczących powikłań, długotrwałego obluzowania lub częstości rewizji.

Benke i współpracownicy24 dokonali przeglądu 105 osteotomii udowych zamienionych na cementową całkowitą artroplastykę stawu biodrowego i obserwowali średnio przez 4,7 roku. Osiemdziesiąt dwa procent pacjentów miało niewielki lub żaden ból, a 75% mogło chodzić na długie dystanse. Odsetek infekcji wynosił 8,6%, a trudności techniczne, w tym złamane śruby i pęknięcia trzonu kości udowej, wystąpiły u 17,1%. Nie podano długoterminowych wskaźników rewizji lub radiograficznego obluzowania.

DeCoster i współpracownicy25 opisali trzy przypadki, w których konieczna była dwupłaszczyznowa reosteotomia na poziomie trochantera mniejszego w celu skorygowania zniekształcenia kątowego po poprzedniej osteotomii Southwick z powodu ześlizgnięcia się nasady kości udowej. Po średnio 3 latach obserwacji, u wszystkich pacjentów stwierdzono zespolenie osteotomii i pomyślny wynik kliniczny. Wszyscy pacjenci mają się dobrze w 10-letniej obserwacji.

Ferguson i współpracownicy21 przedstawili 305 całkowitych artroplastyk stawu biodrowego u 290 pacjentów, u których wcześniejsza osteotomia międzykrętarzowa zakończyła się niepowodzeniem; 215 bioder było obserwowanych przez co najmniej 5 lat. Komponent udowy był zawsze cementowany bez jednoczesnej osteotomii kości udowej, chociaż czasami wymagało to użycia prostego lub specjalnie zakrzywionego komponentu. Stwierdzono wysoką częstość występowania problemów technicznych (23%), powikłań (24,9%) i aseptycznych rewizji (14,9%). Złamanie lub perforacja kości udowej wystąpiły w 7 z 307 bioder.

Poniższa przeżywalność cementowanej całkowitej artroplastyki stawu biodrowego została zgłoszona po wcześniejszej osteotomii kości udowej. Boos i współpracownicy26 przedstawili porównanie 74 całkowitych artroplastyk stawu biodrowego po osteotomii udowej z dopasowaną diagnostycznie grupą kontrolną 74 zabiegów pierwotnych wykonanych w tym samym okresie.3 W obserwacji trwającej od 5 do 10 lat nie stwierdzono istotnej różnicy w częstości powikłań okołooperacyjnych (po 11%) ani w częstości rewizji septycznych (8% vs. 3%) i aseptycznych (po 4%). Lepsze przeżycie obserwowano w grupie bez wcześniejszej osteotomii (90% vs. 82%). Jedynymi istotnymi różnicami był wyższy odsetek osteotomii trochanteralnej (88% vs 14%) oraz dłuższy czas operacji w grupie z osteotomią. Autorzy stwierdzili, że całkowita artroplastyka stawu biodrowego po wcześniejszej osteotomii jest bardziej wymagająca technicznie, ale niekoniecznie wiąże się z wyższym odsetkiem powikłań.

Shinar i Harris27 dokonali przeglądu 22 pierwotnych cementowanych całkowitych artroplastyk stawu biodrowego wykonanych przez jednego chirurga po nieudanych osteotomiach bliższego końca kości udowej i obserwowali przez średnio 15,8 roku. Osiem rekonstrukcji wymagało zastosowania niestandardowych komponentów do wymiany kości udowej lub trzonu kości. Dwa z 19 komponentów udowych (10,5%) były rewidowane z powodu aseptycznego obluzowania, a dwa dodatkowe komponenty udowe były obluzowane. Osteotomia międzykrętarzowa nie miała wpływu na oczekiwane doskonałe wyniki komponentu udowego przy zastosowaniu nowoczesnych technik cementowania. Poważna deformacja po osteotomii podkrętarzowej miała jednak negatywny wpływ na wynik.

Uniccementowane implanty również mogą być narażone na obluzowanie u pacjentów ze zniekształceniem kości udowej, głównie dlatego, że deformacja może pogorszyć początkowe dopasowanie i mocowanie protezy do kości. Istnieją ograniczone dane oceniające wpływ deformacji kości udowej na niezawodność i trwałość bezcementowego mocowania kości udowej. Breusch i współautorzy28 przedstawili 48 bioder u 45 pacjentów, u których wykonano konwersyjną całkowitą artroplastykę stawu biodrowego z trzpieniem bezcementowym z powodu nieudanej osteotomii międzykrętarzowej biodra po średnio 12 latach. Średni czas obserwacji wynosił 11 lat. U trzech pacjentów (trzy biodra) wykonano rewizję kości udowej – u jednego z powodu infekcji, a u dwóch z powodu aseptycznego obluzowania trzpienia. Przeżywalność trzpienia wynosiła 94% w ciągu 10 lat, a przeżywalność z rewizją kości udowej z powodu aseptycznego obluzowania jako punktu końcowego wynosiła 96%. Mediana Harris Hip Score w czasie obserwacji wynosiła 80 punktów. Radiolucentne linie w strefach Gruena 1 i 7 były obecne odpowiednio w 14% i 18% bioder. Nie było radiograficznych dowodów osteolizy kości udowej, tarczowania naprężeń lub obluzowania.

W przypadkach dysplazji diastroficznej, osteogenezy niedoskonałej,29 lub dysplazji włóknistej z istotną deformacją kości udowej może być konieczna osteotomia na jednym lub więcej poziomach w celu wyrównania kanału kości udowej i umożliwienia wprowadzenia protezy udowej. Peltonen i współpracownicy30 opisali trzy przypadki dysplazji diastroficznej, w których jednopoziomowa skracająca osteotomia kości udowej połączona z przeniesieniem trochantera większego i tenotomią dała dobre wyniki. Dwupoziomowa osteotomia bliższej i dalszej nasady kości udowej była konieczna, aby przywrócić zniekształconą anatomię kanału udowego u jednego z naszych pacjentów z dysplazją włóknistą, który przeszedł wcześniej osteotomię bliższej nasady kości udowej.4

W przypadkach kątowej deformacji kości udowej (choroba Pageta), której nie można ominąć za pomocą komponentu udowego o długim trzonie, można zastosować osteotomię korekcyjną. Wierzchołek deformacji jest zwykle zalecany jako miejsce osteotomii, a najczęściej stosuje się osteotomię biplanarną.2,4

.