Zumenon 1 mg Filmomhulde Tabletten

Voor de behandeling van postmenopauzale symptomen dient HRT alleen te worden gestart bij symptomen die de kwaliteit van leven nadelig beïnvloeden. In alle gevallen moet ten minste jaarlijks een zorgvuldige afweging van de risico’s en de voordelen worden gemaakt en mag HRT alleen worden voortgezet zolang het voordeel opweegt tegen het risico.

Er is weinig bewijs van de risico’s van HRT bij de behandeling van de vervroegde menopauze. Door het lage absolute risico bij jongere vrouwen kan de balans tussen baten en risico’s voor deze vrouwen echter gunstiger uitvallen dan bij oudere vrouwen.

Medisch onderzoek/follow up

Voordat met HRT wordt begonnen of hervat, moet een volledige persoonlijke en familiaire medische anamnese worden afgenomen. Aan de hand hiervan en van de contra-indicaties en waarschuwingen voor het gebruik moet het lichamelijk onderzoek (inclusief bekken- en borstonderzoek) worden uitgevoerd. Tijdens de behandeling worden periodieke controles aanbevolen met een frequentie en een aard die op de individuele vrouw zijn afgestemd. Vrouwen moeten worden geadviseerd welke veranderingen in hun borsten aan hun arts of verpleegkundige moeten worden gemeld (zie “borstkanker” hieronder).

Onderzoeken, met inbegrip van geschikte beeldvormende instrumenten, b.v. mammografie, moeten worden uitgevoerd in overeenstemming met de thans aanvaarde screeningpraktijken, aangepast aan de klinische behoeften van het individu.

Voorwaarden die onder toezicht moeten worden gesteld

Indien een van de volgende voorwaarden aanwezig is, zich eerder heeft voorgedaan en/of is verergerd tijdens de zwangerschap of eerdere hormoonbehandeling, moet de patiënte onder nauwlettend toezicht worden gesteld. Er moet rekening mee worden gehouden dat deze aandoeningen kunnen terugkomen of verergeren tijdens de behandeling met Zumenon, in het bijzonder:

– Leiomyomen (baarmoedermibromen) of endometriose

– Een voorgeschiedenis van, of risicofactoren voor, trombo-embolische aandoeningen (zie hieronder)

– Risicofactoren voor oestrogeenafhankelijke tumoren, bijv.b.v. 1e graad erfelijkheid voor borstkanker

– Hypertensie

– Leveraandoeningen (b.v. leveradenoom)

– Diabetes mellitus met of zonder vasculaire betrokkenheid

– Cholelithiasis

– Migraine of (ernstige) hoofdpijn

– Systemische lupus erythematosus

– Een voorgeschiedenis van endometriumhyperplasie (zie hieronder)

– Epilepsie

– Astma

– Otosclerose

Redenen voor onmiddellijke stopzetting van de therapie:

Therapie moet worden gestaakt in gevallen waarin een contra-indicatie wordt ontdekt en in de volgende situaties:

– Geelzucht of verslechtering van de leverfunctie

– Significante verhoging van de bloeddruk

– Nieuw begin van migraineachtige hoofdpijn

– Zwangerschap

Endometriumhyperplasie en -carcinoom

Bij vrouwen met een intacte baarmoeder is het risico op endometriumhyperplasie en -carcinoom verhoogd wanneer oestrogenen gedurende langere perioden alleen worden toegediend. De gerapporteerde toename van het risico op endometriumkanker bij gebruiksters van alleen oestrogenen varieert van 2 tot 12 keer zo groot als bij niet-gebruiksters, afhankelijk van de duur van de behandeling en de dosis oestrogeen (zie rubriek 4.8).

Na het stoppen van de behandeling kan het risico gedurende ten minste 10 jaar verhoogd blijven.

De toevoeging van een progestageen cyclisch gedurende ten minste 12 dagen per maand/28 dagen cyclus of continue gecombineerde oestrogeen-progestageen therapie bij niet gehysterectomiseerde vrouwen voorkomt het verhoogde risico geassocieerd met oestrogeen-only HRT.

Voor orale doses oestradiol >2 mg is de endometriale veiligheid van toegevoegde progestagenen niet aangetoond.

Tijdens de eerste paar maanden van de behandeling kunnen doorbraakbloedingen en spotting optreden. Als doorbraakbloedingen of spotting na enige tijd therapie optreden, of aanhouden nadat de behandeling is gestaakt, moet de reden hiervan worden onderzocht, wat een endometriale biopsie kan omvatten om endometriale maligniteit uit te sluiten.

Onverhinderde oestrogeenstimulatie kan leiden tot premaligne of maligne transformatie in de overgebleven foci van endometriose. Daarom moet de toevoeging van progestagenen aan oestrogeenvervangingstherapie worden overwogen bij vrouwen die een hysterectomie vanwege endometriose hebben ondergaan, als bekend is dat zij rest-endometriose hebben.

Borstkanker

Het algemene bewijs suggereert een verhoogd risico op borstkanker bij vrouwen die gecombineerde oestrogeen-progestageen en mogelijk ook oestrogeen-only HRT nemen, dat afhankelijk is van de duur van het nemen van HRT.

Gecombineerde oestrogeen-progestageentherapie

– De gerandomiseerde placebogecontroleerde trial de (Women’s Health Initiative study (WHI), en epidemiologische studies zijn consistent in het vinden van een verhoogd risico op borstkanker bij vrouwen die gecombineerd oestrogeen-progestageen voor HRT gebruiken dat na ongeveer 3 jaar duidelijk wordt (zie Sectie 4.8).

Oestrogeen-only therapie

– De WHI-studie vond geen verhoging van het risico op borstkanker bij gehysterectomiseerde vrouwen die oestrogeen-only HRT gebruikten. Waarnemingsstudies hebben meestal een kleine toename van het risico op borstkanker gerapporteerd, die aanzienlijk lager is dan die welke werd gevonden bij gebruiksters van oestrogeen-progestageencombinaties (zie rubriek 4.8).

Het verhoogde risico wordt duidelijk binnen enkele jaren van gebruik, maar keert binnen enkele (hooguit vijf) jaar na het stoppen van de behandeling terug naar de uitgangssituatie.

HRT, vooral de gecombineerde behandeling met oestrogeen-progestageen, verhoogt de dichtheid van mammografische beelden, wat de radiologische opsporing van borstkanker ongunstig kan beïnvloeden.

Ovariële kanker

Ovariële kanker is veel zeldzamer dan borstkanker. Epidemiologisch bewijs uit een grote meta-analyse wijst op een licht verhoogd risico bij vrouwen die oestrogeen-only of gecombineerde oestrogeen-progestageen-HRT gebruiken, dat binnen vijf jaar na gebruik duidelijk wordt en na verloop van tijd afneemt. Sommige andere studies, waaronder de WHI-studie, suggereren dat het gebruik van gecombineerde HRT geassocieerd kan zijn met een vergelijkbaar, of iets kleiner risico (zie rubriek 4.8).

Veneuze trombo-embolie

– HRT wordt geassocieerd met een 1,3-3-voudig risico op het ontwikkelen van veneuze trombo-embolie (VTE), d.w.z. diep-veneuze trombose of longembolie. Het optreden van een dergelijke gebeurtenis is waarschijnlijker in het eerste jaar van HRT dan later (zie rubriek 4.8).

– Patiënten met bekende trombofiele toestanden hebben een verhoogd risico op VTE en HRT kan dit risico nog vergroten. HRT is daarom gecontra-indiceerd bij deze patiënten (zie rubriek 4.3).

– Algemeen erkende risicofactoren voor VTE zijn, gebruik van oestrogenen, oudere leeftijd, grote chirurgische ingrepen, langdurige immobilisatie, obesitas (BMI > 30 kg/m2), zwangerschap/postpartum periode, systemische lupus erythematosus (SLE), en kanker. Er bestaat geen consensus over de mogelijke rol van spataderen bij VTE.

Zoals bij alle postoperatieve patiënten moeten profylactische maatregelen worden overwogen om VTE na een operatie te voorkomen. Als na een electieve operatie langdurige immobilisatie volgt, wordt aanbevolen 4 tot 6 weken eerder te stoppen met HRT. De behandeling mag pas worden hervat als de vrouw volledig is gemobiliseerd.

– Bij vrouwen zonder persoonlijke voorgeschiedenis van VTE maar met een eerstegraads familielid met een voorgeschiedenis van trombose op jonge leeftijd, kan screening worden aangeboden na zorgvuldige counseling over de beperkingen ervan (slechts een deel van de trombofiele afwijkingen wordt door screening opgespoord). Als een trombofiele afwijking wordt geïdentificeerd die segregeert met trombose bij familieleden of als de afwijking ‘ernstig’ is (b.v. antitrombine-, proteïne S-, of proteïne C-deficiënties of een combinatie van afwijkingen), is HRT gecontra-indiceerd.

– Bij vrouwen die al chronisch met anticoagulantia worden behandeld, moet zorgvuldig worden afgewogen wat de voordelen en risico’s zijn van het gebruik van HRT.

– Als zich na het begin van de therapie VTE ontwikkelt, moet met het geneesmiddel worden gestopt. Patiënten moet worden verteld onmiddellijk contact op te nemen met hun arts wanneer zij zich bewust zijn van een potentieel trombo-embool symptoom (bijvoorbeeld pijnlijke zwelling van een been, plotselinge pijn in de borst, dyspneu).

Coronaire hartziekte (CAD)

Er is geen bewijs uit gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek voor bescherming tegen myocardinfarct bij vrouwen met of zonder bestaande CAD die gecombineerde oestrogeen-progestageen of oestrogeen-only HRT kregen.

Gecombineerde oestrogeen-progestageen therapie

Het relatieve risico op CAD tijdens het gebruik van gecombineerde oestrogeen+progestageen HRT is licht verhoogd. Aangezien het absolute risico op CAD sterk afhankelijk is van de leeftijd, is het aantal extra gevallen van CAD als gevolg van gebruik van oestrogeen+progestageen zeer laag bij gezonde vrouwen vlak voor de menopauze, maar zal toenemen naarmate de leeftijd hoger is.

Oestrogeen-only

Randomised controlled data found no increased risk of CAD in hysterectomised women using oestrogen-only therapy.

Ischaemic stroke

Combined oestrogen-progestogen and oestrogen-only therapy are associated with an up to 1.5-fold increase in risk of ischaemic stroke. Het relatieve risico verandert niet met de leeftijd of de tijd sinds de menopauze. Aangezien het basisrisico op beroerte echter sterk leeftijdsafhankelijk is, zal het totale risico op beroerte bij vrouwen die HRT gebruiken toenemen met de leeftijd (zie rubriek 4.8).

Andere aandoeningen

– Oestrogenen kunnen vochtretentie veroorzaken, en daarom moeten patiënten met hart- of nierdisfunctie zorgvuldig worden geobserveerd.

– Vrouwen met reeds bestaande hypertriglyceridemie moeten nauwlettend worden gevolgd tijdens oestrogeenvervanging of hormoonvervangingstherapie, omdat zeldzame gevallen van grote verhogingen van plasmatriglyceriden leidend tot pancreatitis zijn gemeld met oestrogeentherapie bij deze aandoening.

– Oestrogenen verhogen het schildklierbindend globuline (TBG), wat leidt tot een verhoogd circulerend totaal schildklierhormoon, zoals gemeten door eiwitgebonden jodium (PBI), T4-spiegels (door kolom of door radio-immunoassay) of T3-spiegels (door radio-immunoassay). De T3-harsopname is gedaald, wat het verhoogde TBG weerspiegelt. De vrije T4- en vrije T3-concentraties zijn onveranderd. Andere bindende proteïnen kunnen in serum verhoogd zijn, namelijk corticoïd bindend globuline (CBG) en sexhormoon bindend globuline (SHBG), hetgeen leidt tot verhoogde circulerende corticosteroïden en sexsteroïden. De vrije of biologisch actieve hormoonconcentraties zijn onveranderd. Andere plasma-eiwitten kunnen verhoogd zijn (angiotensinogeen/reninesubstraat, alfa-1-antitrypsine, ceruloplasmine).

– HRT-gebruik verbetert de cognitieve functie niet. Er zijn aanwijzingen voor een verhoogd risico op waarschijnlijke dementie bij vrouwen die na hun 65e jaar continu gecombineerde of oestrogeen-only HRT gaan gebruiken.

– Patiënten met zeldzame erfelijke problemen van galactose-intolerantie, totale lactasedeficiëntie of glucose-galactose malabsorptie dienen dit geneesmiddel niet te gebruiken.

– Vrouwen die een risico op zwangerschap kunnen lopen, moet worden geadviseerd zich te houden aan niet-hormonale anticonceptiemethoden.